1 对象与方法

1.1 对象

    采用便利抽样法，选取2019年6至2020年5月在广州医科大学附属第二医院所辖医联体内就诊的糖尿病患者350例。纳入标准：1)诊断为糖尿病且病程≥1年；2)年龄≥18岁；3)认知功能正常，具备听说读写能力；4 )知情同意。排除标准：1 )已确诊有糖尿病眼部并发症；2 )确诊有心理疾病；3 )病情严重、全身情况不稳定。研究者主动告知研究内容、目的、风险利益和填写注意事项，受访者表示理解和同意后签署知情同意书，向受访者赠送健教手册1份并免费提供散瞳下直接眼底镜检查1次。本研究经广州医科大学附属第二医院医学伦理委员会批准(2020-KY-163C)。

1.2 方法

    1.2.1 研究工具

    研究工具包括一般资料问卷及本项目在前期研究中引进的中文版糖尿病眼科随访依从性问卷(the Chinese version of the compliance with Annual Diabetic Eye Exams Survey，CADEES-C)^[22]。
    一般资料问卷共22个条目，包括15个社会人口学和疾病特征条目，以及基于文献和专家访谈形成的一个医联体相关知识维度^{[15-17,23-25]}，含7个条目，分别涉及医联体名称、政策、功能、结构、意义、可及性、信息来源，该维度总分为35，采用Likert五点计分法，得分越高表示患者对医联体相关知识的了解程度越高。本研究测得该维度的Cronbach’s α系数为0.877。
    CADEES-C共含25个条目，分自我效能、感知的益处和威胁、感知的易感性、行为线索、感知的障碍5个维度，采用Likert五点计分法，计算平均分，得分越高提示患者接受眼科随访的依从性越好，其相关的健康信念越强。问卷在引进过程中CVI值为0.94，总体Cronbach’s α系数为0.902，总分及各维度得分与校标相关度r值为0.472~0.658，总问卷及各维度的重测信度系数为0.813~0.917，具有良好的信效度^[22]。

    1.2.2 调查方法

    本研究为横断面研究，通过问卷调查法收集资料，调查者均为课题组成员，均能使用粤语进行交流，开始调查前进行问卷发放质量控制和指导语的同质化培训，问卷现场回收，数据由1人录入、1人核对。调查在广州医科大学附属第二医院所辖医联体内进行，包括三级主体医院一家、二级协作医院一家、直属和协作社区卫生服务中心各一家，问卷发放时机包括患者就诊时、义诊时和上门访视时，平均耗时为17 min。

1.3 统计学处理

    使用SPSS 22.0及R 3.6.1系统分析数据。P<0.05为差异有统计学意义。计量资料采用均数±标准差(x±s)描述，计数资料采用频数、百分比(%)描述，根据数据特征选择分析方法。单因素分析中两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验或Tamhane检验，多因素分析采用多元线性回归分析。

    受访者的年龄为21~87(61.53±9.21)岁，其中男157例(47%)、女177例(53%)，离退休例员298例(89%)，多来自主干家庭(146例，44%)，文化程度以中学为主(209例 ，63%)，医疗费用类型以城镇医保为主(191例 ，57%)。受访者糖尿病病程为1~28(8.27±5.12)年，糖化血红蛋白(HbA1c)为6.79%±0.43%，其中1型糖尿病49例(15%)、2型糖尿病282例(84%)、不清楚糖尿病类型者3例(1%)，93例(28%)报告被诊断患有其他糖尿病并发症。受访者医联体相关知识维度评分为(15.05±7.39)分。

2.2 眼科随访情况

    在过去1年中接受过眼科散瞳检查的患者为81例 (24.3%) ，其中主动检查的患者为31例(8.7%；表1)。

2.3 眼科随访健康信念

    CADEES-C总表各条目平均分为3.09±0.64，其中感知的益处和威胁维度评分最高，行为线索维度评分最低(表2)。

表2 糖尿病患者CADEES-C评分(n=334)

Table 2 Score of CADEES-C in diabetic patients (n=334)

2.4 不同眼科随访状况的糖尿病患者健康信念评分比较

    在接受眼科检查的不同时间点，糖尿病病患者CADEES-C总表及各维度得分两两比较，差异均有统计学意义(均P<0.05，表3)。

表3 不同随访状况的糖尿病患者CADEES-C评分比较(n=334)

Table 3 Comparison of the scores of CADEES-C in diabetic patients with difffferent ophthalmology follow-up frequencies(n=334)

2.5 影响因素分析

    单因素分析结果显示：年龄、文化程度、家庭人均月收入、医疗费用类型、家庭类型、就医倾向、糖尿病类型、糖尿病药物治疗方式、HbA1c、合并其他糖尿病并发症共10个变量对糖尿病患者眼科随访的健康信念均存在显著影响，差异均有统计学意义(均P<0.05，表4)。Pearson相关分析显示：医联体维度得分与CADEES-C总分及部分维度评分存在显著正相关。以CADEES-C总分作为因变量，以上述1 1个变量为自变量，选用逐步分析法进行多元线性回归分析，结果显示1型糖尿病、就医倾向为三甲综合医院、合并其他糖尿病并发症、医联体相关知识和空巢家庭为糖尿病患者眼科随访健康信念的独立影响因素，详见表5；自变量的赋值情况详见表6。

表4 糖尿病患者CADEES-C评分的单因素分析(n=334)

Table 4 Single factor analysis of CADEES-C score in diabetic patients (n=334)

续表4

表5 糖尿病患者CADEES-C评分的多因素分析(n=334)

Table 5 Multivariate analysis of CADEES-C score in diabetic patients (n=334)

表6 自变量赋值

Table 6 Variable assignment of multivariate analysis

3 讨论

    国外报道糖尿病患者能够按要求完成眼科随访的比例为29.9%~63%^{[7-8,13,25-27]}，而我国上海及辽宁等地的调查^[9-11]显示：糖尿病患者在确诊后进行过眼科随访检查的比例为27.1%~44.7%。郑淑君等^[12]在广州的一项调查显示：在349例2型糖尿病患者中，有21.4%在1年内接受过眼科检查，其中调查对象包括可能已存在糖尿病眼部并发症的患者。本研究的结果与国内其他调查的数据相近，表明医联体辖区内的糖尿病患者眼科随访状况并未优于其他独立医疗机构，均不容乐观。

    糖尿病患者对参与眼部并发症管理的主动性不足，恰好反映出医联体内在糖尿病患者眼科随访管理方面的难点。随着我国医联体分级诊疗制度的施行，尽管部分医联体在糖尿病等慢病管理方面已取得一定成效，如患者对疾病的认知及自我管理知识得到提高、自我管理行为得到规范等^[28]，但多只涉及饮食、运动、用药、血糖控制等方面，眼部并发症的防治并未达到较好效果。基层医疗资源有限，多数眼科专科检查需配备成套的设备才能实现，糖尿病患者的眼病筛查尚缺乏统一的流程^[29]。此外，从基层全科医生到三甲医院的眼科专科医生，随访人员的构成没有较为合理的梯队，这也是造成糖尿病眼部并发症随访管理较为低效的原因之一^[23]。