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2023年7月 第38卷 第7期11
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球后阻滞导致局部麻醉药中枢毒性反应1例：对侧眼球运动障碍

One case of central toxicity resulted from retrobulbar block: contralateral ocular dyskinesia

来源期刊： 眼科学报 | 2022年9月 第37卷 第9期： 766-768 发布时间： 收稿时间：2022/11/24 13:56:19 阅读量：5845
作者：
张彩虹,
王开伟,
关键词：
球后神经阻滞并发症眼科麻醉局部麻醉药毒性反应脑干麻醉
retrobulbar block complications ophthalmic anesthesia toxicity of local anesthetics brain stem anesthesia
DOI：
10.3978/j.issn.1000-4432.2022.09.05
收稿时间：
 
修订日期：
 
接收日期：
 
球后阻滞是眼科手术中常见的麻醉方式之一，若操作不当，可造成严重并发症，包括局部麻醉药物的毒性反应等。现报告1例26岁诊断为“视网膜脱离”拟行眼底手术的女性患者，在球后阻滞10min后，患者出现心率增快、血压升高后下降、吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难及SpO2下降，伴随对侧眼球运动障碍，全身肌力下降等临床表现。及时给予生命支持等对症处理后，患者上述临床表现好转，并随后在全身麻醉下完成手术。
Retrobulbar block is one of the common anesthesia methods in ophthalmic surgery, however, misconducting the procedure would result in severe complications including central toxicity from local anesthetics. This study presented a 26-year-old female patient diagnosed retinal detachment for retinal surgery under retrobulbar block, 10 min after anesthesia, the patient initially exhibited increased heart rate and blood pressure, inability to swallow secretions (sputum), hoarseness, and dyspnea, then SpO2 decreased, the patient displayed contralateral eye movement disorder, reduced systemic muscle strength and other clinical manifestations. The condition was improved with the treatments for life support, and the surgery completed uneventfully under general anesthesia with tracheal intubation.
球后阻滞是眼科手术常用的麻醉方式，常见并发症包括球后出血、眼球穿孔、视神经损伤、眼部肌肉损伤等；也包括因操作不当，导致的严重局部麻醉药中枢毒性反应，如脑干麻醉等[1-3]。现报告1例球后阻滞导致的局部麻醉药中枢毒性反应病例，并详细分析引起球后阻滞并发症的原因及相应的处理策略，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，26岁，因“右眼视物模糊伴视物变形1个月”入院。术前诊断：右侧视网膜脱离？该患者在球后阻滞下行眼底手术，常规消毒铺巾，沿标准入路，回抽无血和脑脊液后，在肌锥内缓慢注入4mL1.25%利多卡因+0.375%罗哌卡因的混合液，操作过程中，患者无述不适。10min后，患者自述呼吸困难，烦躁，不能吞咽，体格检查发现患者声音嘶哑、对侧眼球运动障碍，并伴有全身肌力下降。心电监护显示开始为血压升高160/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率增快至110次/min，随后血压下降至87/56mmHg，心率增快至130次/min，SpO2下降至90%。
紧急处理过程：立即面罩吸氧及开放外周静脉，同时负压吸引口腔内分泌物，辅助通气，给予呼吸支持。桡动脉穿刺进行有创血压监测及血气分析，血气分析结果示高碳酸血症，提示中枢呼吸抑制。紧急行气管内插管，机械通气，抢救过程中，患者血压出现一过性波动，给予对症处理，约40min后，患者生命体征平稳，遂在全身麻醉下继续手术，术程无意外发生，术毕送入麻醉恢复室，患者苏醒良好，拔除气管导管，患者无诉不适，送回病房，第2天随访患者无任何后遗症发生。

2 讨论

球后阻滞是眼科手术中常用的一种麻醉方式，目前国内常由手术医师实施。通过肌锥内注射，局部麻醉药阻滞第III、IV及VI脑神经及睫状神经，从而满足手术镇痛及抑制眼球运动要求。
该患者出现对侧眼球运动障碍，根据此病例的表现，可以考虑局部麻醉药进入中枢神经系统，引起中枢毒性反应。理由如下：患者出现对侧眼球运动障碍伴随黑曚，这是局部麻醉药向中枢神经统扩散的显著表现。局部麻醉药可通过视神经鞘膜或者视神经孔，进入脑脊液，导致相应的中枢神经系统症状的发生。也有研究[4]报道局部麻醉药直接入血，通过眼动脉进入大脑前动脉，或者颈内动脉，直接作用于中枢神经系统，出现相应的神经系统症状，故不排除中枢神经系统并发症的可能。

局部麻醉药中枢毒性反应包括：1)兴奋型，表现为兴奋、多语、烦躁不安、紧张、呼吸及心跳加快、血压增高，严重的谵妄、惊厥，甚至心脏停搏。2)抑制型，表现为抑制、嗜睡、呼吸及心率减慢、血压下降、昏迷、心跳呼吸骤停。
鉴别诊断：1)脑干麻醉。眼部区域神经阻滞最严重的并发症即是脑干麻醉，可引起呼吸心跳骤停，危及生命[5]。一般是药物应用后2min内，患者开始表现出相应的症状；10~20min的时间，患者表现的症状最严重；大多数患者的症状在2~3h后会逐渐缓解。脑干麻醉的临床表现与穿刺的深度、局部麻醉药的药量、局部麻醉药物作用的部位密切相关。因此，脑干麻醉的表现多种多样，有的患者表现为兴奋、失语、听力丧失；也有患者表现为血流动力学不稳定、呼吸心跳骤停等，甚至死亡[6]。该患者有声音嘶哑、血流动力学异常，同时需要呼吸支持，故不排除脑干麻醉的可能。2)眼心反射：眼心反射是眼科手术中最为常见的反射。眼球受到刺激，导致迷走神经过度兴奋，引起相应的临床表现，称之为眼心反射。在眼底手术、斜视手术、眼眶手术及眼球手术中常常发生眼心反射[7]。麻醉深度不足、低氧血症、高碳酸血症、迷走张力增高等因素可加重眼心反射。有研究[8]表明：与阿托品相比，术前应用卡他明可明显减轻患者的眼心反射；右美托咪定注射液也有减轻眼心反射的作用。因该患者心率增快明显，无心律失常，所以该患者发生眼心反射的可能性较小。

局部麻醉药中毒后急救流程：重在预防，当在肌锥内注射局部麻醉药物时，先回抽，确定针尖不在血管内或视神经鞘内。当患者出现中枢症状时，首先应停止局部麻醉药的注射及手术操作，保障气道的通畅，面罩给氧的同时，密切留意生命体征的变化。如果患者出现惊厥，可静脉给予3~5mg咪唑安定予以镇静[9]，如果出现心律失常或循环不稳定，则进行相应的对症处理，包括静脉使用20%的脂肪乳剂1.5mL/kg[10]，减少局部麻醉药物的心脏毒性反应，维持循环稳定。对呼吸道不能保障通畅的患者，可进行气管内插管，综合患者的全身状况，决定是否继续手术。本病例由于出现呼吸抑制和二氧化碳蓄积的现象，因此，紧急行气管内插管，并使用血管活性药物维持循环稳定。因该患者局部麻醉药物使用量较小，引起全身毒性反应的持续时间较短，约40min，后生命体征稳定，并继续手术。
球后阻滞最严重的眼部并发症是眼球的直接损伤，眼球视功能损伤是不可逆的，可导致患者医源性失明，大部分眼科手术医生都非常清楚这一点。而不为眼科手术医生所熟知的是，球后阻滞时局部麻醉药物导致的全身毒性反应，如心脏毒性或脑干麻醉，这些全身并发症可引起致命性灾难，给患者及其家庭以及社会造成了巨大的压力和经济负担，须引起医护人员的高度重视[11]。

总之，球后阻滞给眼科手术患者带来快速康复的同时，手术室医护人员需要意识到其潜在的并发症，并完善相应的处理流程，从而进一步提高患者的手术安全[12]。


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