4.1 经鼻内镜视神经减压术

    经鼻内镜视神经减压术主要用于治疗外伤、炎症、良性和恶性肿瘤、视神经炎等引起的视神经功能损害^[1]，通过解除视神经的压迫，增加视神经的血液供应，防止视功能的进一步损伤。外伤性视神经损伤可由直接或间接损伤引起。直接视神经损伤通常由视神经撕脱或撕裂，或视神经管的直接骨折引起。间接视神经损伤是由损伤后的管内压力增加引发的分子和化学介质的级联反应，导致继发性损伤。直接视神经损伤的预后通常很差。但间接损伤，如水肿、血肿或中度骨性视神经压迫，可能从治疗中获益。通常经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经损伤的手术适应证为头面部外伤后，眼球损伤不能解释的视力急剧下降，视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP)异常，瞳孔出现传入性瞳孔传导阻滞(relative afferent papillary defect，RAPD)，受伤时间短，排除手术禁忌，不论CT扫描有无发现视神经管骨折，都应立即手术。

    视神经减压处理有3个基本原则：1)从视神经管的眶口-颅口的全程减压；2)开放视神经管周径1/2以上；3)切开视神经鞘膜^[2]，特别是总腱环。虽然这些原则得到多数学者的认可，但是视神经鞘膜是否全程切开仍存在争议，通常认可这一原则的学者认为视神经鞘膜切开能够更充分地减压，但反对者认为有可能会破坏视神经的血液供应，弊大于利。所以有学者^[3]提出在切开视神经鞘膜时，采用间断、点状切开的方法，能较好地照顾二者之间的平衡，在手术结束时可使用一块浸有地塞米松和鼠神经生长因子中的明胶海绵覆盖显露的视神经。视神经减压术使用骨凿、不带冲水系统的电钻、甚至咬骨钳开放视神经骨管，会发生二次机械损伤或热损伤。所以使用带有同步自动喷水功能的电钻开放视神经骨管，注意在骨管表面平行、缓慢移动钻头，使视神经管轮廓化，在视神经管的骨质薄如纸片后，用剥离子轻轻挑开，以减少机械损伤和热损伤，这样有可能会减少视神经的二次损伤，提高手术疗效。目前对视神经减压术的必要性仍存在争议，

    有文献^[4]报道药物治疗和手术治疗的效果差别不大，也有文献^[5]认为手术联合糖皮质激素能明显提高治疗效果。早期多数文献报道的效果均为尝试阶段的工作，外科技术尚未完全成熟。因此，不同文献报道的视神经减压术有效率差异很大，约为31%~82%^[6]，其中外伤后视力逐渐下降者的有效率高于外伤后立即失明者，手术前有残余视力者高于完全失明者，大剂量糖皮质激素冲击治疗后视力有改善者高于无改善者，外伤后较早手术者高于晚手术者^[7-10]。视神经萎缩总是发生在损伤后数周甚至数月，萎缩的视神经意味着视网膜神经节细胞可能发生变性和凋亡，降低治疗有效率。以上临床观察的经验成为判断手术适应证的重要参考，但这些视神经损伤程度的客观评价指标仍然不够精确，且缺少克服外科学习曲线后随机性、前瞻性、大样本、长期随访的研究，因此很难比较视神经减压术的成功率。
    随着经验积累，人们对于视神经减压术的认识和传统理念也在不断更新。新近一项研究^[11]表明：接受单纯内镜下视神经减压手术治疗的患者以及接受内镜下视神经减压结合糖皮质激素治疗患者的有效率均高于单纯糖皮质激素治疗组；无论激素治疗是否有效，内镜下视神经减压都可取得良好效果，在100例内镜下视神经减压手术的患者中，76%患者术后视力提高(其中77.6%在术后24 h内即出现视力提高)，术前有残余视力患者的手术有效率明显高于术前无光感的患者，术后VEP与术前相比明显改善。受伤到手术时间较长的患者，内镜下视神经减压术仍有72%的有效率。术前VEP可能会提供一些有价值的参考^[12]。研究^[13]表明：与保守治疗组相比，内镜下视神经减压术后患者VEP各项参数均明显改善；与术后没有提高视力的患者相比，术后视力提高者的P1潜伏期、N2潜伏期、P2振幅明显改善，并且视网膜动脉血氧饱和度以及动-静脉血氧饱和度差值均明显提高。通过光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)血管成像发现，与保守治疗相比，内镜下视神经减压术后患者的视网膜更厚，血管更密。视网膜的这些病理生理学改变有助于进一步理解外伤性视神经病变患者视力恢复的机制。相关基础研究还有待进一步深入，为临床决策提供指导。

    患者术后的视力通常不能达到伤前水平，健侧视力与患侧的残余视觉不平衡，患者会产生不适感，双眼均有视力，更加安全。经鼻内镜视神经减压术技术成熟，手术风险不大，如果有可能改善视力，选择手术是值得的。随着内镜下视神经减压