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2023年7月 第38卷 第7期11
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LRC 渐进协作教学体系在眼科培训中的设计与实践

Design and Implementation of the LRC Stepwise Collaborative Learning Model in Ophthalmology Training

来源期刊： 眼科学报 | 2024年5月 第39卷 第5期： 259-265 发布时间：2024-05-28 收稿时间：2024/8/15 8:44:12 阅读量：436
作者：
胡安娣娜,
赵秀娟,
余曦灵,
李云彤,
魏雁涛,
丁小燕,
关键词：
眼科学眼底病LRC渐进协作教学体系住院医师规范化培训
ophthalmology fundus diseases LRC stepwise collaborative learning model resident physician standardized training
DOI：
10.12419/24052602
收稿时间：
2024-03-28 
修订日期：
2024-04-15 
接收日期：
2024-05-05 
目的：以提升进行住院医师规范化培训(住培)的眼科医生临床诊疗思维能力为导向，建立LRC渐进协作教学体系(LRC Stepwise Collaborative Learning Model)。方法：2023年7月—2023年12月，以26名进行眼科住培的医生为试验组的研究对象，采用小讲课(Lecture)、教学查房(Rounds)及病例讨论(Case discussion)的LRC渐进协作教学体系，通过定量分析方法评估教学效果。结果：实施LRC渐进协作教学模式后，住培医生平均成绩由培训前的50.00 (40, 50)分提高至培训后的90.00 (80, 100)分，差异具有统计学意义(P＜0.001)。问卷调查满分5分，小讲课、教学查房和病例讨论三种教学形式的满意度满分比例分别为92.3%(24/26)，84.6%(22/26)、76.9%(20/26)，三种教学形式的满意评分分别为5.00 (5.00, 5.00)、5.00 (5.00, 5.00)、5.00 (4.75, 5.00)分。结论：LRC渐进协作教学体系作为住培教学新体系，得到眼科住培医生的认可，促进临床诊疗思维的整体提升，有助于岗位胜任力的培养，为未来教学模式的设计与实施提供了重要参考。
Objective: To introduce the LRC Stepwise Collaborative Learning Model, a novel teaching approach designed to improve clinical thinking skills in ophthalmology training. Methods: From July 2023 to December 2024, 26 ophthalmology residents were included in the experimental group, underwent training using LRC Stepwise Collaborative Learning Model of Lectures, Rounds and Case Discussions. Their educational outcomes were quantitatively analyzed. Results: The LRC Stepwise Collaborative Learning Model improved average resident scores from pre-training [50(40, 50) points] to post-training [90(80,100) points], with a statistical significance (P < 0.001). The questionnaire survey had a maximum score of 5 points, and the rates of full marks for the three teaching forms of lectures, rounds, and case discussions were 92.3% (24/26), 84.6% (22/26), and 76.9% (20/26), respectively. The satisfaction scores for the three teaching forms were 5.00 (5.00, 5.00), 5.00 (5.00, 5.00), and 5.00 (4.75, 5.00) points, respectively. Conclusions: The LRC Stepwise Collaborative Learning Model, as a new training system for residency education, has been recognized by ophthalmology residents. It facilitates the overall improvement of clinical thinking, contributes to competency development, and provides valuable insights for future teaching model designs.

文章亮点

1. 关键发现

成功创建了眼科住培教学新体系 -LRC 渐进协作教学体系，实现了眼科住培医生的临床诊疗思维的整体提升。

2. 已知与发现

采用 LRC 渐进协作教学体系培养后，眼科住培医生的测试成绩明显提高，并且该教学体系得到住培医生的认可，满意度评分高。

3. 意义与改变

LRC 渐进协作教学体系作为住培教学新体系有助于眼科住培医生岗位胜任力的培养，为未来教学模式的设计与实施提供了重要参考。

       中国共产党第二十届中央委员会第三次全体会议(二十届三中全会)提出，教育、科技、人才是中国式现代化的基础性、战略性支撑。必须深入实施科教兴国战略、人才强国战略、创新驱动发展战略，统筹推进教育科技人才体制机制一体改革，健全新型举国体制，提升国家创新体系整体效能。要深化教育综合改革，深化科技体制改革，深化人才发展体制机制改革。医学教育中的重要环节——住院医师规范化培训(住培)的人才培养尤为重要。住培的核心目标是提高住培医生的岗位胜任力。医师胜任力是指熟练准确运用医学知识、临床思维、技术手段等的能力[1-4] 。分级进阶式教学[5-7] 是根据分级带教和进阶式教学法在住培不同学习阶段设置不同难易程度的课程与教学活动，以提高教学质量，从而达到提升岗位胜任力的目标。眼科学专业一般分为白内障、青光眼、角膜病、眼底病及屈光等各亚专科，每个亚专科专业性强，侧重点不同[8-9] 。住培医生普遍反馈眼底病亚专科的学习难度大、周期长，但又十分感兴趣，因此如何进行眼底病住培已成为眼科培训中的痛点及难点。
       本研究通过分析往届住培医生的培训意向调研及出科考核成绩，发现其最需解决的是临床诊疗思维的提升，由此设计了一种渐进式教学体系，以临床诊疗思维的整体提升为导向，在日常教学活动中融入诊疗思维培训，旨在实现住培医生满意度与教学质量的高度融合。

1 对象与方法

1.1 研究对象

       选取2023年7月—2023年12月参加中山眼科中心眼底病住培的26名医生为试验组，采用LRC渐进协作教学体系的培养模式。所有研究对象对本研究内容均已知情同意。

1.2 LRC渐进式教学体系的设计和构建

       1.2.1 构建诊疗全思维：确定五大培训目标
       眼底病的住培是一项复杂而富有挑战性的过程，其学科特点表现在多个方面：1)检查方法不直观：眼底检查通常需要通过专业设备如检眼镜、前置镜或光学相干断层扫描进行，这些检查方法对于初学者来说不直观，需要长时间实践和经验积累，方能熟练掌握；2)病变观察难度大：眼底病变位于眼球深部且微小，要求医生具备细致的观察和精准的操作技能；3)临床表现复杂性：眼底病临床表现多种多样，从简单的视网膜出血到复杂的视网膜脱落，每种疾病的临床表现都有其特点；4)与全身疾病相关性高：许多眼底病与全身性疾病密切相关，如糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)、视神经病变等。因此，住培医生不仅需要掌握眼科知识，还需了解内科、神经科等相关学科知识；5)需掌握的知识点繁多：眼底病涉及的知识点众多，包括各种疾病的分类、诊断、治疗以及相关的解剖学、生理学知识等[10-12] 。这对住培医生的持续学习和融会贯通能力提出了较高要求。
       针对上述特点，按照2022年中国医师协会颁布的最新版《住院医师规范化培训内容与标准-眼科培训细则》(《细则》) [13] ，将住培医生的培训目标确定为五方面：1)夯实理论基础。在眼底病住培教育中，首要任务是确保住培医生熟练掌握眼底病常见疾病的发病机制、临床表现、鉴别诊断及治疗原则。为此，课程设计依据最新版的《细则》[13] 进行，精心整理并呈现出住培医生必须掌握的基础知识。课程设计着重于提高住培医生对这些知识点的深入理解，培养住培医生分析病情要有整体观。2)加强临床诊断能力。需培养住培医生善于发现临床病史及体征中的蛛丝马迹，学会辩证思考，做出正确诊断及鉴别诊断。而这一部分需联系疾病的各种横向及纵向临床表现，需经过反复实践并积累经验。3)强化实践操作能力。日常工作中，眼底病诊疗涉及一系列操作，包括视力检查、非接触眼压、裂隙灯及前置镜检查等，为确保临床上所获取数据的准确性和可靠性，强调操作规范化至关重要。4)培养科学诊疗思维。培训住培医生查阅文献能力，拓展其学习广度和深度，培训住培医生需综合运用理论知识，结合患者具体情况，用科学思维对典型病例进行讨论分析，以应对眼底病治疗中的各种挑战。5)重视医患沟通能力及共情能力。有效的沟通能力是确保医疗信息准确传达和患者需求得到满足的关键，培训的重点是住培医生如何以患者容易理解的方式解释复杂的医疗情况，同时倾听和尊重患者的感受和意愿。此外，共情能力的培养使住培医生能够更好地理解患者情绪和需求，从而建立起信任感，为患者提供更全面、更人性化的医疗服务。实施模拟病例训练、角色扮演等方法，可以有效提升住培医生在实际临床工作中的沟通和共情技巧。
       1.2.2 确定培训内容：以六大疾病、六大操作为抓手
       针对以上培训目标，眼底病教学小组经过集体讨论，制定整体课程设计。首先选取眼底病常见的《细则》[13] 中明确需要住培医生掌握的六大基本疾病：孔源性视网膜脱离、DR、年龄相关性黄斑变性、视网膜静脉阻塞、玻璃体混浊、高度近视眼底病变。同时，教学小组精心筛选住培医生轮转眼底病时亟须掌握的六项操作：视力检查、非接触眼压计、裂隙灯检查、前置镜检查、小换药、泪道冲洗。整体课程设计以疾病为主线，整合小讲课(Lecture)、教学查房(Rounds)及病例讨论(Case discussion)三种教学方式，设计为一轮教学活动，构建三阶段进阶式培训过程。每轮教学活动围绕一种疾病展开，对住培医生应掌握的重要知识点用不同授课方式强化，目的是讲透、讲深，并且每一轮教学活动强化练习一项临床技能操作。每轮教学活动培训侧重点不同，互相补充完善，培训内容及难度逐层递进。
       1.2.3 整合三种形式：师生互动，授人以渔
       每轮教学活动分为三个阶段。第一阶段为小讲课(Lecture)，培训目标是系统化掌握理论知识、科学诊疗思维及思政内容，形式为讲授式教学法(Lecture-Based Learning)，侧重点是某项知识点的全面系统性铺开。这一阶段培训难度为低，由指导老师主导，学有余力的住培医生可在课后通过文献复习、指南精读、小组讨论等方式强化基础知识；第二阶段通常安排在1周后，开展教学查房(Rounds)，形式采用问题导向教学法(Problem-Based Learning, PBL)[14-17] 和案例教学法(Case-Based Learning, CBL)[18-20] 相结合，培训目标是临床诊断能力、规范的实践操作能力及医患沟通能力和共情能力，此阶段培训难度为中，以指导老师和住培医生共同主导，通过师生互动传授培养住培医生自主思考的能力。指导老师从在示教室阐明本次教学查房的目的及注意事项开始，再到病房由管床的住培医生进行患者问诊及实践操作、教学查房指导老师进行点评并指导规范化操作，最后回到示教室后，在指导老师引导下，通过同组住培医生协作，共同确定诊断、鉴别诊断和治疗原则。教学查房结束后，布置课后思考作业，旨在激励住培医生对病例中难点和细节问题进行深入探讨，促进其更高层次的认知发展；第三阶段为病例讨论(Case discussion)，培训目标是临床诊断能力和科学诊疗思维及医患沟通能力和共情能力，开展形式是CBL，培训难度较高，这一阶段教学活动以住培医生为主导，住培医生们组成小组，由小组长带领组员通过自行查阅文献，讲授病例诊断思维及拓展知识，指导老师进行点评和指导。每轮教学活动都是围绕同一个疾病，重点知识点反复强化，难度逐级加深，从而达到进阶式培训目的。
       以DR为例，开展教学时先进行第一阶段小讲课形式，对DR的基础知识包括定义、危险因素、流行病学、临床表现、鉴别诊断及治疗原则进行系统性理论知识培训；第二阶段(1周后)开展教学查房，由管床的住培医生进行问诊及实践操作、并在小组成员协助下制定诊疗方案，教学查房指导老师进行点评指导，并融入思政内容，课后教学秘书布置作业；第三阶段(1周后)住培医生进行小组内协作，进行DR病例汇报及新进展分享，老师负责点评指导。
       1.2.4 创建一种新体系：LRC渐进协作教学体系
       创新性建立了一种教学新体系 LRC渐进协作教学体系(Stepwise Collaborative Learning Model)，以提高住培医生的岗位胜任力为最终目标。这种进阶式、协作式的教学方式在眼底病住培中有的放矢地开展，实现培训内容与培训目标的匹配结合及逐级递进(图1)。

图 1 LRC渐进协作教学体系示意图
Figure 1 The sketch map of LRC stepwise collaborative learning model

1.3 针对课程的考卷设计

       针对课程内容设计考卷，考卷满分为100分，在采用LRC渐进协作模式培训前后对试验组的住培医生分别进行测试并评分。

1.4 满意度评分问卷的设计

       针对新体系教学设计满意度评分问卷，对试验组的住培医生进行满意度问卷调查。采用５级计分法，非常满意为５分，满意为４分，一般为３分，不满意为２分，很不满意为１分。

1.5 统计学分析

       采用SPSS22.0软件对数据进行统计学处理。采用正态性检验计量资料是否符合正态分布，不符合正态分布的数据采用Mann-Whitney U test检验，计量资料采用M(P25, P75)表示，计数资料采用n (%)表示。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 LRC 渐进协作教学体系有助于提高住培医生考核成绩

       采用LRC渐进协作教学体系进行培训后，经历了针对同一疾病的小讲课、教学查房、病例讨论的三轮强化学习后，住培医生的考核成绩比培训前显著提高，差异有统计学意义(P <0.001)，具体结果详见表1。

表1 中山大学中山眼科中心眼科住培医生应用LRC渐进协作教学体系培训前后考核分数的比较(n=26)
Table 1 Comparison of the assessment scores of ophthalmic residents in Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University
before and after using the LRC Stepwise Collaborative Learning Model (n =26）

组别

LRC渐进协作教学体系前

LRC渐进协作教学体系后

Z

P 值

分数

50.00 (40, 50)

90.00 (80, 100)

-6.38

<0.001


注：非正态分布资料用M(P25, P75)表示。
Note：Non normal distribution data is represented by M(P25, P75).

2.2 LRC 渐进协作教学体系住培医生满意度高

       问卷调查结果显示，92.3% (24/26)的住培医生对小讲课满意度为满分5分，84.6%(22/26)的住培医生对教学查房满意度为满分、76.9%(20/26) 的住培医生对病例讨论的满意度为满分。对三种教学方式的满意度评分分别为5.00 (5.00, 5.00)、5.00 (5.00, 5.00)、5.00 (4.75, 5.00)分。

3 讨论

       党的二十届三中全会提出，高质量发展是全面建设社会主义现代化国家的首要任务。因此在新时代新征程上，面对新的形势和任务，中国教育需要呈现新气象、新作为，才能实现教育的高质量发展。作为成人学习者的住院医师，与儿童(被称为“教育学”Pedagogy的对象)有本质不同，根据马尔科姆·诺尔斯提出的成人学习理论(Andragogy)[21-28] ，成人学习者是自我指导的，拥有丰富经验作为学习资源，对学习有内在动机和需求，更注重学习的实用性。因此在眼科住培医生教学新模式的创建主要依赖于三种传统教学方法(小讲课、教学查房和病例讨论)的有机结合与综合应用。这三种方法各具特色，相辅相成，共同构成了一个多维度的教学体系：第一阶段小讲课环节通过系统性地传授理论知识，住培医生能够在结构清晰、重点突出的环境中深入理解眼底病的基础概念和关键要点，这种方法有助于构建坚实的理论基础，为临床实践打下良好的开端。第二阶段教学查房环节则以实践为主导，通过老师的现场指导和互动，住培医生可以直观地观察病例、了解病程进展和治疗流程。这不仅增强了住培医生的临床观察能力，也促进了理论知识与实际操作的紧密结合，从而提高了临床决策和应急处理能力。此外，教学查房还为住培医生提供了一个模拟真实临床环境的平台，使他们能够在安全的学习环境中逐步适应临床工作的节奏和压力。第三阶段病例讨论环节则更侧重于批判性思维的培养和团队协作的锻炼。住培医生需要分析和解读复杂的病例，提出自己的诊断和治疗策略，并在小组讨论中与其他成员交流观点。这种互动和讨论有助于住培医生从多角度审视问题，提高临床问题解决能力。同时，这也是一个培养良好沟通技巧和医患关系处理能力的重要环节。综合这三种学习方法，LRC渐进协作教学体系作为一种多元化的教学新模式，不仅满足了住培医生对基础知识的需求，也促进了其临床技能和综合素养的全面发展，有力推动了住培医生向一名合格眼科医生的角色转变和发展。
       LRC 渐进协作教学体系的创新性开展，其有效性在本研究的教学实践中得到了证明。该模式的核心在于其对个性化学习需求的重视，允许住培医生根据个人兴趣和需求选择学习路径，从而在专业知识和技能上实现全面提升。这种灵活性不仅增强了学习的针对性和高效性，还促进了学习的积极性，拓展了学习的广度和深度。此外，该教学模式通过精细化的教育资源配置和教学质量管理，如师资队伍培训和教学评价体系的改革，有效提高了整体教学效能。这种创新性的教学策略不仅反映了现代医学教育的发展趋势，也体现了教育个性化和精细化管理的重要性。
       本研究具有一定的局限性。研究对象是参加眼底病专科培训的住培医生，包括所有年级的专业型硕士、并轨博后等，因年级不同，研究对象的眼科及眼底病专科知识基础不同，本研究在方案设计时未将分层纳入考虑，后续可以进行分层研究；另外，眼科的各亚专科不同，这种教学新体系在推广至眼科其他亚专科时，需按《细则》[13] 进行方案调整。
       LRC渐进协作教学体系对眼科领域，特别是对眼底病这一热点和难点专科领域的学习意义重大影响深远。理论与实践的紧密结合，使住培医生能够在安全的环境中熟悉复杂的眼底病知识，同时积累临床经验。除专业技术教育以外，本模式还包括了人文素质教育，如思政教育，确保住培医生不仅掌握高超的临床技术，还具备高尚的职业道德和强烈的社会责任感，对维护患者权益和增进社会福祉具有重大意义。后续研究中尚需进一步丰富培养方案，完善培训内容，切实提升眼科住培医生的岗位胜任力。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

开放获取声明

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1、广东省临床教学基地教学改革研究项目(2021JD019)。
This work was supported by the Research Project on Teaching Reform of Clinical Teaching Base in Guangdong Province (2021JD019).()
2、广东省临床教学基地教学改革研究项目(2021JD019)。This work was supported by the Research Project on Teaching Reform of Clinical Teaching Base in Guangdong Province (2021JD019).()
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一亿年进化出的晶状体有多重要？

How important is the lens evolved in 100 million years?

发布于: 2022-12-01
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