图2 病例1(16岁)图像

Figure 2 Images of Case 1 (16 years old)

(A、B) 双眼周边虹膜切除术后，角膜透明，前房深，左眼瞳孔区可见白色纤维膜伴色素沉积；(C) 右眼UBM图像示瞳孔区纤维膜吸收；(D) 左眼UBM图像示瞳孔区高反射条带(E、F) 眼底照相示双眼视盘周围脉络膜萎缩弧；(G、H) OCT图像示双眼黄斑区内层视网膜残留

(A, B) After peripheral iridectomy in both eyes, the cornea is transparent, the anterior chamber is deep, and a white fibrous membrane with pigment deposition is visible in the pupil area of the left eye; (C) UBM image of the right eye shows absorption of fibrous membrane in the pupil area; (D) UBM image of the left eye shows a highly reflective strip in the pupil area; (E, F) Fundus photography shows choroidal atrophy arcs around the optic discs of both eyes; (G, H) OCT images show residual inner retinal layers in the macular region of both eyes.

      双眼经局部药物治疗(布林佐胺、卡替洛尔、溴莫尼定滴眼液)后，右眼IOP降至14 mmHg，左眼降至26 mmHg，故予左眼行Ahmed青光眼阀(FP8)植入术(图3)。术后随访1年，左眼BCVA与术前相同，IOP18 mmHg(3种降眼压药)，前房深，术中及术后无不良反应或并发症发生。右眼BCVA及IOP无明显变化。

图3 病例2图像

Figure 3 Images of Case 2

(A~C) 眼外观照相示患者额部隆起，喙状鼻，牙齿不规则，颜面皮肤萎缩，右眼内斜视；(D~G) 眼前段照相及UBM图像示，双眼角膜透明，前房深，瞳孔区半透明纤维膜，虹膜不规则后粘连，晶状体缺如；(H) 眼底照相示右眼眼底模糊，左眼青光眼性视杯凹陷伴视盘旁脉络膜萎缩弧；( J~K) OCT图像示双眼黄斑区囊样水肿；(L~M) 右眼引流阀术后眼前段照相示右眼引流阀术后，前房深

(A-C) External appearance photographs showing the patient's frontal bossing, beak-shaped nose, irregular teeth, facial skin atrophy, and right eye esotropia; (D-G) Anterior segment photographs and UBM images indicating transparent corneas in both eyes, deep anterior chambers, translucent fibrous membranes in the pupil area, irregular posterior iris adhesions, and lens absence; (H) Fundus photograph showing a blurredfundus in the right eye and glaucomatous optic cup depression with choroidal atrophy arcs adjacent to the optic disc in the left eye; ( J, K) OCTimages demonstrating cystoid macular edema in both eyes; (L, M) Anterior segment photographs after glaucoma drainage device implantationin the right eye, showing a deep anterior chamber after the procedure.

       体格检查：患者身高为158 cm，体质量为42 kg，头围为53.5 cm，毛发稀疏，额头前凸，颜面呈“鸟脸”状，下颌骨发育不全，牙列不齐(图4)。全外显子基因筛查未发现致病性基因。

       眼科检查：右眼BCVA 0.5，SER +9.5 D，眼压50 mmHg，角膜直径10.5 mm，轻度水肿，巩膜呈蓝黑色，浅前房，晶状体混浊，眼底见杯盘比0.9。虹膜角膜角镜检查显示全周房角关闭。角膜地形图示右眼K1值为46.01 D@39 °，K2值为46.79 D@129 °，颞侧角膜坡度较大。UBM示中央前房深度2.05 mm，巩膜变薄、虹膜萎缩、房角关闭、睫状体前旋。OCT示右眼平均神经纤维层厚度为58 µ m，黄斑区视网膜结构基本正常，中心凹下脉络膜厚度为229 µ m。Humphrey静态视野检查显示弥漫性视野缺损，平均缺损值为−30.50 dB。A超示眼轴长度为18.13 mm。B超示视盘呈深杯状 (图4)。

2 讨论

       本文报道3例继发青光眼的HSS病例，全身表现为身材相对矮小，颜面部表现为头发及眉毛稀疏、额头前凸、鼻子呈喙状、牙齿发育不全、下颌发育不全，而眼部表现为小眼眶、小眼球、小角膜、白内障或无晶状体眼、瞳孔区纤维膜、葡萄膜炎、继发性青光眼、视盘周围脉络膜萎缩及黄斑区囊样水肿，与文献报道相似^{[3, 9-10, 12-19]}。本研究首次对其中2例女性患者进行了眼眶测量，发现眼眶平均水平径为30.37 mm，平均垂直径为31.78 mm，小于正常中国女性的眼眶平均水平，即水平径(37.66±1.45)mm、垂直径(35.01±2.08)mm^[20]，且与正常人不同的是眼眶的垂直径大于水平径。这一特征性改变可能是HSS患者颅面骨化不良、骨缝闭合异常、颅底和面部骨骼改变等多种因素共同作用的结果^[21]。虽然Francois等^[1]、Preudhomme等^[21]描述了HSS具有眼眶发育不全、小眼眶的特点，但他们并未进行眼眶大小的测量，本研究证实了他们的描述。既往研究表明，缺乏有效的眼球刺激，可导致小眼球或无眼球的患儿的眼眶、眼睑和颌面部发育迟滞^[22]。而小眼球是HSS患者的常见的眼部改变，这可能与HSS患者小眼眶的特征有一定联系。先天性白内障是HSS患者最常见的眼部表现。以文献报道，HSS患者的白内障可以发生自发性吸收，且一般见于婴幼儿或青少年^{[5, 10-11, 13]}。本文中2例年轻患者也表现为无晶状体眼，其晶状体缺如可能是由于晶状体发生了自发性吸收，且2例患者均继发青光眼。

        青光眼在HSS中并不常见。Hopkins等^[13]认为，HSS患者继发青光眼可能是由眼球发育异常或前葡萄膜炎并发症导致的。晶状体在自发吸收的过程引起持续的眼前段炎症反应^[13]，从而造成瞳孔区纤维膜及色素沉着、虹膜后粘连、虹膜膨隆、房角粘连、最终导致眼压升高(病例1)。HSS患者的眼球发育异常有两个方面，即短眼轴与房角发育不良。小眼球和小角膜，是HSS患者的典型临床表现，也是发生闭角型青光眼的危险因素和解剖基础^[23](病例3)。另一方面，Shen等^[10]报道了一例HSS继发青光眼的患者，其表现为长眼轴、宽房角且无明显的眼前段炎症表现。Daka等^[15]报道了一例HSS患者合并开角型青光眼。而本研究中，病例2的房角表现为房角开放且虹膜根部附止靠前，提示前房角的异常可能也是HSS患者继发青光眼的其中一个因素。

        除眼前段病变外，HSS也可以有眼后段的改变。目前仅有少量文献报道了 HSS患者的眼底与OCT改变。Shen等^[10]报道了1例HSS继发青光眼的患者，该患者眼轴较长(右眼25.08 mm，左眼24.68 mm)，其眼底可见视盘旁脉络膜萎缩，OCT表现为视网膜神经纤维层变薄，而黄斑区结构无明显异常，作者认为其眼底改变为青光眼或长眼轴所致。Françoise等^[12]也报道了1例HSS患者继发性青光眼患者，其眼底可见视盘旁脉络膜萎缩，但未进行详细描述。Muthugaduru等^[16]发现HSS患者的黄斑区可表现为与真性小眼球相似的内层视网膜异常残留与视网膜皱褶。而Shimada等^[9]报道的HSS病例的眼底未见明显异常改变。与Shen等^[10]的报道相似，本文病例1与病例2均存在视盘周围脉络膜萎缩灶。视盘周围脉络膜萎缩有多种原因，部分与先天性因素有关，部分与获得性改变有关，或两者兼有^[24]。本文2例患者均为先天性小眼球，其视盘周围脉络膜萎缩可能原因是先天性因素所致。此外病例1的黄斑区存在内层视网膜，与真性小眼球黄斑区视网膜改变相似；病例2则表现为双眼黄斑区囊样水肿。HSS 一般见于婴幼儿、儿童或青年患者^{[2, 5, 10-14, 16, 19, 21, 25-26]}，较少见于中老年患者。从既往的文献报道及本文的病例可见，年轻HSS患者常伴有先天性白内障、晶状体自发吸收、瞳孔区纤维膜、虹膜萎缩或粘连或眼底异常改变，视力较差，同时伴眼球震颤、斜视等改变^{[1, 4-6, 10, 12-13, 16]}。而年长HSS患者的眼球结构改变主要表现为眼轴短引起的眼前段狭窄，随年龄增大，晶状体厚度增加、房角关闭，容易继发闭角型青光眼。本研究的病例3年龄相对较大，视力也较好，其眼前段狭窄、眼底黄斑区视网膜基本正常，与Shimada 等^[9]报道的老年患者的临床特征相似。

       HSS继发青光眼的治疗方法，目前尚无定论。文献报道的治疗方法包括药物治疗、周边虹膜切除术、小梁切除术、睫状体激光凝固术、睫状体冷凝术、睫状体分离术等(表1)。据文献报道，药物治疗仅对约50%的HSS继发青光眼患者有效^{[10, 12-13, 15-16]}。睫状体破坏性手术效果不确切，在文献报道的5例HSS患者中仅有2例获得眼压控制，并且有视力下降的风险^{[10, 12-13, 19]}。Hallermann^[27]最早报道了1例采用周边虹膜切除术治疗HSS继发青光眼的病例，术后10年眼压升高。Daka等^[15]报道了一例HSS合并小眼球及开角型青光眼的患者，经小梁切除术治疗后获得眼压控制，且术中及术后未出现手术并发症。但目前尚无研究报道对HSS继发闭角型青光眼的患者行小梁切除术，或对HSS继发青光眼行引流阀植入术。而关于各种手术方式治疗HSS继发青光眼的并发症，目前仅有Roulez等^[12]报道了一例HSS患儿在滤过性手术及多次睫状体激光凝固术后发生广泛的脉络膜渗漏，但该文并未详细描述手术前后的眼部情况，亦未分析发生并发症的可能原因。本文病例1眼压急性升高，伴前葡萄膜炎、虹膜粘连及虹膜膨隆，眼底未出现视神经凹陷，因此我们选择了周边虹膜切除术，术后解除了瞳孔阻滞，随访7年眼压仍控制。病例2为无晶状体眼，房角开放、前房深、眼底杯盘比增大。患者为年轻人，无晶状体眼，属于难治性青光眼，行小梁切除术成功率比较低，所以我们选择青光眼阀植入术，术后随访1年，视力稳定，用3种降眼压药物下眼压控制。病例3前房浅、房角粘连闭合、巩膜薄，虽然眼轴短，但脉络膜厚度较薄，因患者年龄较大，患眼为独眼且为晚期青光眼，我们谨慎选择了小梁切除术，术中控制滤过量，术中及术后均无并发症发生，术后随访4年，视力稳定，用2种降眼压药物后眼压控制良好。虽既往研究提示小眼球患者行滤过性手术发生恶性青光眼及脉络膜渗漏的风险大，但在本研究的系列病例中，HSS患者合并小眼球与青光眼，行滤过性手术后并未发生术中或术后并发症。因此，HSS继发青光眼的治疗还是要个性化、精准化。无论采用药物治疗、周边虹膜切除术还是滤过性手术，只要选择合适的治疗方式，就可以获得安全、有效的效果，保存患者残存的视功能，尽量避免睫状体破坏性手术。

       综上所述，本研究通过UBM、OCT、X线眼眶照片、角膜地形图等多模态影像学检查，更加全面地了解HSS继发青光眼患者的眼眶、眼前段和眼后段的情况，对于评估病情、手术方式的选择具有重要的临床意义。