一直以来，青少年的体质健康都是党和国家关心的重点。习近平总书记非常关心、重视青少年的成长，将其与国家发展、民族未来联系在一起，指出“没有青少年健康成长，国家就没有远大发展”。而针对青少年视力问题，习近平强调，全社会都要行动起来，共同呵护好孩子的眼睛，让他们拥有一个光明的未来^[1]。2018 年6月，国家卫生健康委员会同时发布《近视防治指南》《弱视诊治指南》和《斜视诊治指南》3部指南，并在同年8月，教育部、卫生健康委员会等 8个部门联合印发了《综合防控儿童青少年近视实施方案》(以下简称《方案》)，充分说明国家对于青少年视力问题的重视。面对如何提升青少年视力水平，新修订的体育法中也给出了方案，将防控儿童青少年近视问题提到更高层面，协调组织多部门对这一问题采取措施。这一做法充分突显出我国呵护儿童青少年体质健康的坚定决心^[2]。

作为世界上人口众多的国家，中国有大量视力障碍患者，视力问题已是一个不可忽视的公共卫生问题，而弱视作为致使青少年低视力的首要因素，不仅影响自身学业和心理健康，也会降低生活质量，增加致盲风险。弱视可以被简单定义为最佳矫正视力降低，其多由于早期视觉图像处理异常导致，不能归因于眼睛或视觉通路的结构异常，弱视通常是单侧的，但也可以是双侧的，尽管弱视在个体中的患病率因定义不同而有所不同，但最近综合患病率约为1.5%，全球范围内弱视的患病率约为1.44%^[3-4]。而我国弱视发病率大部分为1%~5%，青少年发病率更是可达到2%~4%^[5]，预计患弱视后终身视力损失的风险至少为1.2%。更有研究^[6]报道约2.9%的成年人永久性视力损失是由弱视导致的，其数据报道的弱视患病率取决于研究人群的选择和使用的弱视定义差异。弱视在其早期通常被低估或对其发病时间较为模糊，但弱视造成青少年视觉的损害几乎是终生的，严重的弱视及其导致的并发症对患者个人及其家庭的生活质量都有实质性的影响，如果早期发现并进行治疗，那么弱视导致的视力下降问题是可逆的，而对青少年弱视进行康复治疗的目的是使弱视眼获得尽可能好的视力水平。本文通过对国内外传统及新兴弱视康复治疗方法进行整理和分析，为青少年弱视提供康复治疗手段参考和选择，并提出预防及康复新方案，为青少年弱视康复治疗的发展打开思路。

1  青少年弱视康复传统治疗

弱视来源希腊语，表示“视力迟钝”。约公元前480年，希波克拉底就使用了“弱视”这个词用来形容视力下降，而当时古希腊认为体育锻炼和有规律的生活方式对弱视康复治疗有益^[7-8]。在传统的弱视康复治疗中，其特点大多是遮挡和抑制视力较好眼，强迫患者使用弱视眼。治疗方法包括遮盖疗法、屈光矫正、压抑疗法^[9]。

1.1  遮盖疗法

1.1.1    遮盖疗法的起源

1.1.2    遮盖疗法的应用

遮盖疗法作为弱视康复主要的治疗方法，直到现代都在继续沿用。Anandan等^[12]回顾性收集和分析67例4~15岁接受遮盖疗法的患者资料，发现 134眼中有115 眼视力得到明显改善，证明在弱视的治疗中，遮盖疗法( 全时、间歇性遮盖疗法) 是一种有效的治疗方法。王晓亚等^[13]通过使弱视患者每日遮盖优势眼>2 h，得出该疗法治疗弱视的有效率为73.8%(n=80)。然而，初始视力水平、开始治疗时的年龄及遮盖时间都是决定弱视治疗成功的重要因素，故对于弱视患者能否更好地完成康复治疗，每个病例都需要进行单独评估，遮挡的时间也应与弱视的严重程度成比例。Kaiti等^[14]评估 60例弱视患儿的视力、主诉、年龄、屈光状态、双眼屈光度和注视方式，将患者分为重度、中度、轻度弱视，对检出的弱视患儿进行遮盖治疗，其中重度弱视患者至少遮盖6  h/d、中度弱视4  h/d、轻度弱视2  h/d，双眼弱视交替补片，发现不同治疗策略对视力的改善差异有统计学意义，经适当遮盖治疗后不同程度的弱视患者视力损害严重程度有明显改善，58.3%(n=35)患儿经戴眼镜及遮盖疗法后视力恢复正常，即通过单独评估后，选用适当的屈光矫正配合遮挡和积极视力治疗可明显提高视力。

1.1.3    影响遮盖疗法的依从性因素

虽然证实遮盖疗法对于青少年弱视具有一定改善作用，但遮盖疗法的依从性一直是值得讨论的问题。目前，患者的依从性已成为影响遮盖疗法疗效的一个关键因素。据报道^[15]，患者的依从性随着治疗期的增加而降低，故监测和促进依从性仍然是一个挑战。现已确定家庭教育和支持使患者最大限度地遵守治疗的重要性，应该向家长强调要求患者配合治疗的重要性，增加他们对弱视和视觉发展的理解，即治疗师与家长进行有效沟通可以成为弱视康复治疗计划的一部分^[16]。 Barbosa等^[17]发现，遵守规定的遮盖疗法的依从性为33%~87.7%，且依从性差大多与治疗结束时的年龄大、逃避率高( 心理因素差)、治疗中止率高、复发率高、治疗后维持率差显著相关。而治疗开始时的年龄、性别、弱视类型、严重程度、治疗期间患者护理团队的变化、治疗时间变化及随访频率等变量不影响依从性。在治疗过程中父母和孩子所遭受的压力很难有较高的依从性，即如果患者视力没有改善或继续在社会、教育、生活等方面遭受痛苦，弱视患者就可能放弃治疗^[18]。因此，如何提高患者依从性成为增加遮盖疗法疗效的主要难题之一。

1.2  屈光矫正

屈光矫正指经戴镜检查评估完成后通过佩戴相应矫正眼镜以改善视力，提升视网膜成像清晰度，校正视觉能力，促进视力恢复的常用且安全有效的弱视康复治疗方法^[19]。相对于遮盖疗法， 患儿对屈光矫正的治疗方案配合度较高，依从性较好，早期开始并坚持使用眼镜矫正可以完全解决大多数患者的弱视^[20]。即屈光矫正在早期就可以被应用于改善弱视症状，提高患者视力水平。

研究^{[21] 表明，佩戴完全矫正镜片可以提高}弱视眼的视力。长期佩戴屈光矫正镜片，也被称为“光学治疗”，不仅可以立即改善屈光不正， 还可以长期改善视觉功能。即使是年龄较大的儿童和成人，虽然在视力恢复上他们的神经可塑性有限，但屈光矫正治疗也可能有效，这种简单的干预目前被广泛推荐为弱视治疗的第一步。 Nambudiri等^[22]通过统计发现，当0~17岁弱视儿童的初始治疗是屈光矫正时，77%的患者病情改善， 25%的患者弱视问题得到解决。潘秋燕等^[23]对50例5~12岁弱视患者进行单纯屈光矫正治疗后，发现弱视改善率可达96%，痊愈率为30%，表明单纯的屈光矫正是一种治疗儿童弱视患者有效的方法。即单靠屈光矫正治疗在临床上可显著改善弱视的视力，在不需要额外治疗的情况下，至少有30%的儿童视力问题得到解决。可知单纯屈光矫正对于弱视患者有明显的治疗效果，而目前临床上屈光矫正治疗在弱视康复中的作用一直被低估。屈光矫正在治疗期间相对于遮盖疗法对患者生活的影响轻微，患者依从性较高，因此可以考虑将屈光矫正作为弱视儿童的初始治疗方法。在开始其他治疗方法之前进行屈光矫正提高视力可能会减少遮盖或压抑疗法的负担，且可能提高弱视患者对进一步治疗的依从性。

1.3  压抑疗法

药理学或光学抑制是治疗弱视的另一种可能。而阿托品是最常见的用于压抑疗法的药物， 通过使用阿托品溶液作用于优势眼，即健康眼滴用1%阿托品，阻塞瞳孔和睫状肌的副交感神经支配，使瞳孔扩张和瞳孔调节能力丧失，强制压抑优势眼，提高弱视眼的利用率，从而达到治疗效果^[24]。阿托品压抑疗法作为强制性疗法，实际好处是易于管理、成本低，大多依靠家长对患儿进行滴眼治疗，对患儿本身的依从性要求较低，因此，可保证患儿持续遵守治疗，进而取得理想的疗效^[25]。早在1903 年Worth就已建议使用药物抑制来治疗弱视，用于那些没有办法完成或太小无法配合传统遮盖治疗的儿童。一个多世纪以来， 阿托品压抑疗法一直被用作遮盖疗法的替代方案，但它被认为比遮盖疗法更容易被孩子和他们的父母接受，因为它既避免了传统遮盖疗法对弱视患者的皮肤刺激，也避免了遮盖疗法中的社会耻辱[26]。

2003年后，美国眼病学会(American Academy of Ophthalmology，AAO)认定阿托品压抑疗法在弱视眼病中存在一定的治疗效果，尤其对7岁以上的青少年有更好的改善效果^[27]。Hussen等^[28]通过 4项临床试验比较阿托品压抑疗法的疗效，发现无论弱视的严重程度如何，2 h的遮盖和阿托品压抑能产生类似的视力改善效果，说明阿托品压抑疗法可以用作单独疗法对弱视患者进行治疗。儿科眼病研究小组的一项阿托品压抑治疗中、重度弱视的随机试验也表明，周末予阿托品压抑治疗的结果与每日给药的结果相似^[29]。证明周末阿托品和每日阿托品疗效相当，故“周末阿托品”压抑治疗在临床中更值得进一步研究和推广。也有研究^[30]表明阿托品压抑疗法联合遮盖疗法能够弥补遮盖疗法依从性差、效果不足的缺点，涂抹阿托品可以减少遮盖疗法所需的治疗时长，可显著提高弱视的治疗效果，促进弱视患者视觉恢复、有效缩短疗程。阿托品压抑疗法单独使用，或与遮盖疗法联合使用，对弱视患者视力均有改善效果。阿托品在眼科有多种诊断和治疗用途，而相对其他方法阿托品压抑疗法依从性较好的原因是，阿托品滴剂本身相对无痛，操作简单，治疗时间及频率可控，很少需要约束使用，患儿更容易接受，一旦父母和孩子之间建立了常规习惯即可完成治疗，故依从性非常高^[31]。有人认为阿托品和光学抑制作为联合治疗可能具有协同作用， 即阿托品抑制可以单独使用，也可以与光学抑制联合使用，两种形式均可提高弱视患者的治疗疗效。Milla等^[32]发现弱视患者接受全时阿托品、间歇阿托品和光学抑制治疗后， 3 个治疗组的疗效相当，光学抑制77%，阿托品抑制76%，进一步证明了上述结论。即当年龄、弱视深度和初次就诊时双眼视功能指数相当时，光学抑制与阿托品抑制之间的治疗结果没有差异。因此，在这些数据的基础上，决定使用哪种压抑方法似乎主要取决于弱视患者本身的实际情况和最大化依从性的问题。总的来说，以依从性及家庭负担程度来说压抑疗法是一个不错的选择。

2  青少年弱视康复现阶段研究

如今在弱视研究中，对弱视定义的统一具有极其重要的意义。随着当今对科研高科学严标准的要求，以及对循证医学的严谨程度日益增加， 第一步必须是确定目标疾病。《中国儿童弱视防治专家共识(2021 年)》中是将弱视定义为在视觉发育期内，由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力，或双眼视力相差 2 行及以上，其中视力较低眼为弱视^[33]。现临床普遍认为“早发现，早治疗”是成功治疗弱视的关键。目前针对青少年弱视治疗的3大策略包括消除引起形觉剥夺的原因、矫正可能导致视力低下的屈光异常以及通过遮盖或模糊对侧眼促进弱视眼的使用。可知传统弱视治疗方法一直被沿用至今，几个世纪以来，治疗弱视的主要方法依旧为遮盖疗法、屈光矫正及压抑疗法，但一直存在依从性差、治疗效果不理想的情况^[34]。近年来，人们对新兴弱视治疗产生了兴趣，特别是考虑到那些失败或不坚持传统治疗的患者，且越来越多的证据表明，新兴弱视治疗方案有助于改善弱视患者的依从性和视力结果。有研究^[35]证明，在视觉发育的关键时期之后，视觉系统仍具有可塑性，许多新的治疗技术可以通过靶向眼间抑制和促进双眼视功能和立体视来治疗弱视。现基于此讨论如今应用于青少年的弱视康复治疗方法，包括知觉学习、视功能训练、电子视频游戏及针灸。

2.1  知觉学习

近年来大量研究^{[36] 表明，知觉学习可能}为治疗弱视提供一种重要的新方法，对青少年和成人弱视眼甚至老花患者进行单眼知觉学习可以改善其视觉功能。视觉知觉学习是指通过特定的重复性实践或训练来提高视觉系统能力的治疗方法，它反映了视觉系统的学习和可塑性以及其他大脑行为基质的网络。成人或年龄相对较大的儿童进行知觉学习后视力可以得到明显改善^[37-38]。 Consorti等^[39]在对15 只成年弱视大鼠进行知觉学习随机对照试验后，通过评估受试大鼠的视觉能力，发现经视觉知觉学习治疗的成年大鼠的视力有明显恢复，且疗效稳定，维持时间长。即知觉学习可以用于成人弱视的治疗。相比于儿童弱视的康复治疗，青少少年及成人的治疗在选择上则更具有局限性，然而通过对知觉学习疗法的深入研究，促进了临床对弱视病例中典型发育的年龄较大患者，其大脑中残余的神经可塑性的理解，并确定视觉知觉学习是一种有效且有前途的弱视康复治疗工具^[40]。即弱视治疗的年龄界限可能不像目前文献所坚持的那样固定，知觉学习可能成为青少年弱视治疗的一个选择。

2.2  视功能训练

视功能训练指通过设计个性化治疗方案，达到提高患者视力，增强患者视觉功能，开发视觉潜能，改善视觉性能的一种全面、无创、操作简单且费用低的一项治疗方案^[41-42]。现阶段对于青少年弱视的视功能训练主要包括精细目力训练、光刺激训练、视觉融合训练、眼部按压和快速眨眼训练。秦晶晶等^[43]通过对40例弱视患者进行分组视觉功能训练得出结论，积极配合完成视觉功能训练可使患者视力得到明显改善。贾亚飞等^[44]通过对100例弱视患者进行视觉功能训练系统与传统综合疗法治疗对比试验，得出家长满意度视觉功能训练高于传统综合训练，临床效果上视觉功能训练也优于传统综合疗法。可知相对于以往弱视治疗方法，视觉功能训练可以更灵活地调整治疗方案，满足患者对视力改善的需求，家长满意度高，依从性好，可多方面配合以达到最佳治疗效果^[45]。故视功能训练也可以成为青少年弱视康复治疗的一个选择方案。

2.3  电子视频游戏

近年来，电子游戏和虚拟现实技术的快速发展催生了大量新兴产业，而使用这些技术和相应发展出来的电子视频游戏作为一种可能治疗青少年弱视的方法已经引起了国内外相当大的研究兴趣，尤其在治疗年龄较大儿童和成人弱视方面显示出了良好的效果^[46]。使用视频游戏治疗弱视的理论基础是，弱视本质上是一个双眼问题： 即早期双眼视力的破坏导致弱视，弱视眼受到抑制。玩电子游戏对孩子们来说是一种享受，因此人们认为这种方法较传统弱视治疗对孩子的负担更小。此外，有研究^[47]表明，电子视频游戏疗法可能对提高患者立体视觉和对比敏感度更有效， 即电子视频游戏可以增强多种视觉任务，包括视力、立体视觉、光敏感度、对比敏感度和视觉注意力。álvarez等^[48]学者通过对16例患有屈光性弱视的7~12(9±2)岁儿童进行电子视频游戏治疗，每周6  d，每天进行2  h，治疗时长30  h，发现患者在接受治疗后，患者弱视程度及立体视功能得到明显改善。Hali?ka等^[49]对成年患者视觉皮层的尸检分析发现，根据激活递质的存在，视觉系统在40岁之前似乎都具有可塑性，并通过使84例患有屈光参差型弱视的18~53(33.8±9.4)岁的患者完成8次电子视频游戏治疗后，发现56%(n=47)的患者最佳矫正视力有所改善。但据Roda等^[50]的研究发现，目前没有令人信服的证据可以支持电子视频游戏优于传统遮盖疗法，由此可知，电子游戏治疗可以被认为是一种很有前途的、可以让弱视患者获得参与感的新型弱视辅助治疗手段。即可以将电子视频游戏疗法作为特殊情况下的补充治疗，与传统弱视治疗方法进行联合治疗会获得更好的效果。

2.4  针灸

在我国，中医治疗弱视的方法历史悠久，且有明显的治疗效果。而目前在亚洲国家，针灸也被广泛应用于眼科疾病的治疗^[51]。孙燕等^[52]通过研究发现，对不同类型弱视进行针刺治疗后，大脑存在不同部位的激活区域，即针刺已被证明可以通过精确刺激视觉相关穴位来改善患者弱视程度， 加速其视神经功能的恢复。也有研究^[53]证明，针刺可以引起视觉功能重塑，有效逆转视觉剥夺后造成的视神经元结构损伤，促进神经元新生，激活视觉系统脑源性神经营养因子活动水平，加速视觉功能恢复。Kim 等^[54]对弱视患者进行为期4年，每周1~2 次的长期针刺治疗，发现患者视力明显得到提升，且维持相对较长，因此认为针灸可增强眼球周围气血循环，促进患者视觉皮层的血液流动，进而改善患者视力水平。陈爽等^[55]研究发现，目前多数针刺疗法以眼周或头部取穴为主(百会、风池、睛明、攒竹、承泣等)，远端取合谷、光明、昆仑、外关等穴为辅，诸穴合用， 平衡受治机体阴阳，以促进患者气血津液之源上输于目，同时联合传统弱视治疗，可以有效改善其弱视程度，提高弱视眼视力及立体视觉。近年来，也有报道^[56]说明，针灸作为弱视单独疗法， 临床操作简单、疗效显著，有调节气血循行、疏通经气的作用，故有必要对针灸这一治疗方法进行进一步的大规模研究。但如何使西方患者家庭接受针灸疗法也是目前针灸推广的一大挑战。

2.5  现阶段年龄在弱视康复治疗中的影响

以往在弱视治疗中，对于6 、7 岁以上的青少年弱视康复治疗一直存在争议。这是因为在临床上将弱视定义为在视觉发育的关键时期，也就是所谓的“塑性期”，异常的大脑皮质视觉刺激所导致的结果，即弱视通常发生在儿童时期的神经发育过程中，这是一个非常敏感和关键的时期， 儿童的神经通路可能受到可塑性变化的影响。更详细地说，有人指出，在人类中，所谓的关键期可能会延长到9 岁^[57]。尽管目前还没有关于年龄精确影响的报道，然而众所周知，对弱视眼的早期干预比后期干预更有效。可塑性指大脑在响应环境变化时重新组织其功能和结构连接的动态能力。有学者^[58]认为在塑性期结束后，可塑性急剧下降，弱视可能无法治疗或预防。美国眼科学会发布的最新版弱视临床指南(preferred practice pattern， PPP)中指明，与治疗方法相比，虽然早发现及早治疗是治疗成功的关键，但对弱视治疗有效性的年龄不再界定，即无论患者的年龄大小都应该积极参与治疗^[59]。虽然早期开始治疗是最有效的，但有一些证据^[60]表明，弱视治疗也可以改善青少年甚至成人弱视的视力，即使在传统定义的关键期之后，仍有可塑性。Frank等^[61]发现视觉知觉学习治疗对改善弱视儿童和年轻人的视力都非常有效，患者弱视程度均得到缓解。杜玲芳^[62]对50例(78眼)10~14岁的大龄弱视患儿进行分组对照研究，发现弱视康复治疗的敏感期可以延伸到青少年。刘子田等^[63]对12例成年受试者进行周边遮盖后，发现短期周边遮盖可以改变受试者的双眼优势平衡，这也为大龄弱视治疗研究提供了新的治疗思路。毫无疑问，随着年龄的增长， 弱视治疗成功的可能性会降低，如果在儿童早期没有得到治疗或治疗不彻底，就会导致终身视力障碍。但目前在青少年或成年弱视康复治疗的重要进展是，发现视觉发育关键期结束后视觉系统仍可保留部分可塑性，即异常视觉输入可以对视觉功能的时间尺度产生影响，减少抑制视觉皮层可塑性的因素，可以使视觉系统功能产生改变， 这就表示可以把潜在的弱视治疗窗口年龄拉大， 使青少年弱视治疗成为可能^[64-65]。

3  展望及总结

3.1  建立儿童青少年视力档案

眼睛是我们的心灵之窗，是人类重要的感觉器官之一，健康的眼部功能对我们形成视觉、正常生活、观察世界有重要的意义。从《全国防盲防治规划》到国家卫生健康委员会日前印发《“十四五”全国眼健康规划(2021―2025年)》，我国眼健康事业得到快速发展^[66]。为履行“健康中国行动2030 ”， 预防青少年视力问题， 在《方案》中提出目前儿童青少年视力健康综合档案有待建立健全，推进档案的建立健全，前提必须是完善儿童青少年眼健康检查系统，目前检查系统包括功能视力检查、眼病排除检查、主客观屈光检查及视功能检查^[67]。而建立健全儿童青少年视力健康综合档案，才能更好地保障儿童青少年的视力问题，有针对性地开展视力问题干预工作。 2009 年褚仁远教授就表示， 建档的目的是有计划地了解、记录儿童青少年的视力情况^[68]。建立儿童青少年视力健康综合档案，不仅可丰富儿童青少年眼科流行病学的相关资料，还可以在发现视力问题时量身定制个性化的干预方案，及时了解儿童视力变化状态，提前发现、精准预防、保证儿童及青少年视力发育，充分发挥视力防控的 “早发现、早预防、早干预”重要作用。

3.2  建立五位一体弱视康复治疗布局模式

《方案》中提出，防控儿童青少年视力问题需要政府、医疗卫生机构、学校、家庭、学生等方面共同努力，即政府主导，学生为核心， 家校医三方共同配合，故可使五位一体多层面行动起来，构建“五位一体”弱视康复治疗布局模式，共同努力综合防控儿童青少年视力问题。近年来，特别是近20 年来，在“政府主导、各方参与”的格局下，我国眼健康已经取得了重大进展，基本建成能够满足我国防盲和眼健康需要的、全面、公平的眼科医疗服务体系。目前我国眼科医师的数量近4 万人，各级各类眼科机构 8 000余家，拥有大量先进设备，医疗和研究水平不断提升，并不断适应社会需求和公众期望^[69]。