1.2 方法

   1.2.1 术前检查及准备

    术前行视力、眼压、B超、UBM、角膜内皮细胞计数等常规检查，并散瞳检查晶状体脱位部位及范围。采用德国蔡司非接触光学相干生物测量(IOL-Master)测量角膜曲率、眼轴长度及计算人工晶状体度数。所有患者术前3 d予左氧氟沙星滴眼液点眼4次/日预防感染，术前1 h予复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每15 min 1次，共4次。

   1.2.2 手术方法

    手术方法简述如下：180~270°的晶状体脱位，在做完主切口后房水外流，玻璃体前涌，晶状体自然上浮，将IOL植入于晶状体下，完成巩膜悬吊，晶状体自然位于IOL之上(如病例1)；270°以上的脱位，晶状体通常脱垂于玻璃体腔，暂时无需调整晶状体的位置，完成IOL的巩膜悬吊后，使用虹膜恢复器将晶状体扶正于IOL之上(如病例2)；硬核可以在虹膜拉钩的辅助下完成超声乳化(如图1)，软核可以直接完成超声乳化(如图2)，最后将IOL“Z”字缝合固定于巩膜。具体手术过程：采用0.75%布比卡因联合2%利多卡因4.5 mL球后麻醉。常规作主、侧切口，前房注入粘弹剂；取2点和8点位(180°对称的两点)，分别于角膜缘后 2mm作标记；取2 mL注射器，于2点位标记处进针，避让晶状体，穿行于玻璃体腔；取缝线1(爱尔康PC-9聚丙烯不可吸收缝线，10-0，单针双线)于对侧8点位标记处进针进入玻璃体腔，与注射器汇合，缝针插入注射器针头内(如图1C)，注射器针头由2点位退回，将缝针带出；缝线1尾部遗留于进针口外，与另一缝线(以下称缝线2)的尾部结扎，然后牵拉线结至前房后从主切口拉出线结，将缝线1尾部剪断(如图1E)；把缝线1尾端系于预组装的IOL前襻远端2 mm处后将IOL推入前房，并置于晶状体后方，遗留后襻于主切口外；将缝线2尾部系于IOL后襻远端2 mm处；将 IOL完全推入玻璃体腔，置于晶状体的下方，行前段玻璃体切割；于悬韧带残留区的中心位，在角巩膜缘后3~3.5 mm，做类似于玻切的睫状体平坦部切口，宽1.5 mm，将虹膜恢复器探入玻璃体腔，将晶状体托起并置于IOL上方中央，拉紧两端缝线，但暂时无需缝合固定。如果仅是N2~N3级核，则开始撕囊，超声乳化，吸皮质；如果是N4~N5级核，撕囊后使用 3~4 根虹膜拉钩，辅助固定晶状体(如图1L)，完成超声乳化、吸皮质等步骤后，用囊膜剪或视网膜剪，剪断残余悬韧带，完整取出晶状体囊膜，再行前部玻切，调整IOL位置，使之居中，再于浅层巩膜行“Z”字缝合，固定IOL。缝合时需注意，由于没有做结膜瓣和巩膜瓣，所以缝针需要由原来的出针孔进入结膜，穿行浅层巩膜，深约1/2 巩膜厚，潜行 4~6 mm 后出针^[7]。如此，首尾相连地缝合3针(如图Q~R)。注意两侧需要交替对称缝合，不能缝合完一侧3针再缝合另一侧，因为3针后，缝线很难再调节松紧度了。最后吸除前房粘弹剂，适当行前部玻切，注入少许卡巴胆碱缩瞳；最后密闭主侧切口，必要时，主切口可以缝合一针。涂药膏，术毕。

   1.2.3 术后观察及处理

    术后最主要的问题是眼压的监控。对怀疑有少许玻璃体或者粘弹剂残留的患者，术后当天常规给予尼目克司口服、甘露醇静脉给药联合预防眼压升高。术后第一天观察患者的眼压，如果眼压在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，可以停用甘露醇；如果高于21 mmHg，甘露醇可以每日2次给药，以保证术后眼压尽快恢复正常。术后随访期间常规测量视力、眼压，采用前节OCT或者UBM监测IOL的位置；对眼压升高的患者，术后监测视神经测厚和视野。

2 结 果

2.1 视力与眼压

    所有患者术后眼压均正常。术后裸眼视力均较术前明显提高，末次随访时，裸眼视力CF者1眼，0.15者1眼，0.25者1眼，0.40者2眼，0.50者2眼，0.80者1眼，见表1。

2.2 IOL 位置

    术后经散瞳裂隙灯显微镜检查及UBM检查，所有患眼IOL位置均居中。见图3。

    一例N4级核患者，晶状体脱位大于180°，术中植入了张力环，但是拉钩反复脱落，无法稳定晶状体，经悬吊IOL后拉钩不再脱落，顺利完成了超声乳化和吸皮质，考虑到囊袋张力环复合体可作为眼前后段的屏障，因此术中并未取出囊袋和张力环。术后，囊袋张力环复合体始终位于IOL的前方，术后2个月给予激光后囊膜切开术，患者视力佳，囊袋和IOL的位置均正常。另外一例N5级核患者，晶状体半脱位大于270°，瞳孔区隐约可见晶状体的边缘，术中在悬吊好IOL之后，于睫状体平坦部切口伸入虹膜恢复器，试图托起晶状体，但可能由于虹膜恢复器进入的方向未够垂直向下，顶到晶状体赤道部，引起了悬韧带的断裂，导致晶状体脱落于玻璃体腔，不能完成超声乳化；遂固定人工晶状体；改为玻璃体腔超声粉碎处理晶状体。所有病例至撰稿日未出现眼压升高、角膜内皮失代偿、视网膜脱离、眼内炎等严重并发症。

3 讨 论

    晶状体半脱位手术术中最大的难点就是晶状体的稳定性问题。虹膜拉钩的出现是解决该难点的一个标志性开端，1997年Merriam等^[8]首次将虹膜拉钩用于固定晶状体囊袋，微切口的超声乳化手术自此逐渐成为了半脱位晶体的主流术式，而白内障囊内摘除术(ICCE)被淘汰出局。但是，虹膜拉钩的拉钩长度较短，术中前房涌动时，极容易脱落。解决这一问题的方法有囊袋拉钩^[9]和囊袋张力片段(CTS)^[10]，但是国内众多医院尚不能合法购入相关材料。N2~N3级核由于超声乳化时间很短，虹膜拉钩脱落的问题并不突出，但是N4~N5级核的患者，手术难度就骤然增加。由于手术时间长达15~30 min，如果拉钩频繁脱落，很可能造成核块的脱落，但普通的玻切头难以处理硬核核块，仅能采用玻璃体超声粉碎技术^[11]，而多数医院没有条件开展该项术式。因此，需有附加装置辅助虹膜拉钩来固定晶状体。笔者意外发现，悬吊的IOL可以成为很好的辅助工具。为了熟悉这一技术，笔者先从N2级核开始摸索经验，但是真正的目标患者群是N4~N5级核的患者。
    本术式的技术要点和注意事项：如果上方的悬韧带断裂(如图1A)，晶状体半脱位发生在9-12-3点位附近，在术中注入粘弹剂的时候可以放出少许前房水，玻璃体会随之前涌，将晶状体托起，术者可以顺势将粘弹剂部分注入玻璃体腔(如图1B)，使晶状体进一步上浮，便于下一步将IOL植入晶状体的下方(如图1G)。如果有少许玻璃体脱出主切口，可以使用前部玻切切除。如果是下方的悬韧带断裂，晶状体半脱位发生在9-6-3点，甚至更多(如图2A)，晶状体是下垂于玻璃体腔的，仅见少许晶状体边缘，估计脱离范围在270°左右，则保留晶状体悬垂于玻璃体腔的状态不变，先行悬吊IOL(图2B-H)。IOL悬吊成功后，轻轻下压，使IOL下沉5~6 mm深，没于玻璃体腔内(图2I)；于上方角巩膜缘后3.0~3.5 mm处，作1.5 mm的睫状体平坦部切口，选择1.5 mm宽的虹膜恢复器，垂直巩膜探入玻璃体腔，轻轻将脱位的晶状体托起(图2K)，置于IOL上方，再收紧IOL的悬吊线，将晶状体置于生理位置。对于N2~N3级核，此时就可以开始常规撕囊、超声乳化、吸皮质等操作了；而N4~N5级核则需要虹膜拉钩的辅助(如图1L)，但是，此种操作也并非万无一失，本研究其中一例N5级核患者在术中由于操作不慎继发了悬韧带损伤，导致晶状体核坠入玻璃体腔，笔者由此也体会到，将晶状体扶正于IOL之上的过程中，虹膜恢复器进入切口的方向应尽量与晶状体轴平行，并轻轻托起晶状体，而不能顶压晶状体，避免悬韧带的二次损伤。

    此外，由于没有植入张力环，在超声乳化和吸除皮质的过程中，囊袋会发生皱缩妨碍手术，简单的处理方法就是反复使用粘弹剂充满囊袋，在超声乳化头埋入核块或I/A头埋入皮质后才启动，以减缓对粘弹剂的吸除速度，在粘弹剂对囊膜的有效支撑下，趁机完成核块或皮质的吸除。术者推荐皮质抽吸干净后，使用囊膜剪或者视网膜剪剪断残余悬韧带，将囊袋完整取出，然后行前部玻璃体切割。如果采用前部玻切直接切碎囊膜的方法，很容易会残留周边的囊袋，并且囊袋内的少许残留皮质容易脱落于玻璃体腔，尤其是马方综合征的患者，晶状体偏位较外伤更明显，位于散大的虹膜后较深的位置，不容易切除干净，而且容易误切虹膜。

    巩膜悬吊我们选择了Rayner这类光学部直径较大并且襻也宽大的IOL，其在眼内易于平衡；三袢类IOL悬吊的稳定性无疑是最好的，徐雯有相关报道。只是，我院目前没有此类IOL。但是，推荐首选ZEISS的三袢类IOL，由于其自身能形成稳定的巩膜固定，更有利于辅助半脱位的晶状体保持稳定。如果患者来自高原或者日照充分的城市，可以选用黄色IOL，以保护视网膜。

    IOL巩膜悬吊的方法最早于1981提出^[12]，此类手术远期最大的问题就是缝线断裂导致IOL脱落。10-0的尼龙线易于分解，不适合悬吊IOL^[13]；CV-8缝线降解缓慢^[14]，被认为是最为安全的一种缝线。笔者使用的是10-0的聚丙烯双线，也有学者推荐聚丙烯9-0的单线^[15]。笔者使用聚丙烯缝线长达9年，至今没有缝线断裂的患者回访，但是，笔者并不认为完全是缝线的作用，在一次IOL置换的手术中，笔者发现即使拆除了缝线，IOL仍然是稳定的，推测固定IOL的主要成分应该是纤维增生条索。

    在前部玻璃体切割完成后，建议更换为不含肾上腺素的灌注液，但是可以保留抗菌药物成分，这样有利于提高卡巴胆碱的缩瞳效果。缩瞳后，虹膜和IOL共同组成了一个屏障，可以有效地防止玻璃体的脱出，防止术后出现瞳孔水滴样变形。所以术中缩瞳，对于保证瞳孔的正常形态和功能，是非常重要的一个步骤。

    综上所述，在巩膜悬吊IOL的辅助下，N3级以下的核，可以直接完成超声乳化手术；N4~N5级核，在虹膜拉钩的辅助下，可以安全地完成超声乳化手术。因此，在超过180°的严重晶状体半脱位术中，IOL巩膜悬吊的操作可以提前进行，以辅助晶状体的稳定性，从而保证后续操作的顺利进行。

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