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2023年7月 第38卷 第7期11
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眼科成人日间手术患者病区护理管理的最佳证据总结

Nursing management of ophthalmic postoperative adult intra-day ward: a systemic review

来源期刊： 眼科学报 | 2023年8月 第38卷 第8期： 571-579 发布时间：2023-10-31 收稿时间：2023/10/27 8:41:06 阅读量：5411
作者：
杨娟,
李牧玲,
黄清辉,
李春梅,
黄东梅,
周宏珍,
关键词：
眼科日间手术病区管理护理证据总结
ophthalmology day surgery ward management nursing evidence-based nursing
DOI：
10.12419/2304250001
收稿时间：
 
修订日期：
 
接收日期：
 
目的：评价并汇总眼科成人日间手术患者病区护理管理的最佳证据，提高临床护理质量。方法：检索国内外数据库建库至2022年6月的日间手术患者病区护理管理的相关证据，包括系统评价、临床决策、证据总结、指南及专家共识。由2名研究人员独立对文献进行质量评价后，根据主题对证据进行提取和汇总。结果：根据纳入标准，共筛选出13篇文献，包括5篇专家共识、3篇证据总结、1篇循证实践、2篇系统评价、1篇指南。通过文献阅读、证据提取和归类，从日间手术护士准入资质、制定临床护理路径、院前管理、病历标准化、手术当日术前管理、术后管理、出院评估、康复及随访指导8个方面形成17条最佳证据。结论：该项目总结了眼科成人日间手术患者病区护理管理的最佳证据，可为护理管理者制定眼科日间手术病区流程方案、实践标准提供循证依据。
Objective: To evaluate and summarize the evidences of nursing management of ophthalmic postoperative adult patients intra-day ward, and improve the quality of clinical nursing. Methods: The related databases were searched from the  establishment to June 2022. The searching contents include systematic review, clinical decision-making, evidence  summary, guidelines and expert consensus on nursing management in postoperative patients intra-day wards at home  and aboard. Based on the theme, the evidences were extracted and summarized after independent literature quality  evaluation was conducted by 2 researchers. Results: Base on the inclusion criteria, a total of 13 pieces of literature were  selected, including 5 expert consensus, 3 evidence summaries, 1 evidence-based practice, 2 systematic reviews and 1  guideline. Through literature review, evidence extraction and classification, a total of 17 pieces of evidence on 8 aspects  were summarized, including admission qualifications for daytime surgical nurses, development of clinical nursing path,  pre-hospital management, medical record standardization, preoperative management on the day of surgery, postoperative  management, discharge assessment, rehabilitation and follow-up guidance. Conclusion: This article summarized the  best evidence of nursing management for ophthalmic adult day surgery patients in intra-day ward,to provide scientific  evidences for nursing managers to develop ophthalmic intra-day ward guidelines and practical standards.
中国日间手术合作联盟将日间手术定义为患者在24 h内完成从入院到出院整个流程的一种手术模式[1-2]。20世纪90年代，日间手术模式在我国开始实行，作为一种快捷、安全的治疗模式，得到了越来越广泛的应用[3]。与常规手术相比，日间手术模式可节省住院患者约80%的住院时间和约20%的医疗费用，是值得推广的、适合现代人快节奏治疗和康复需求的新型医疗模式[4-5]。眼科手术具有短、频、快等特点，目前符合日间手术标准的病种包括白内障、青光眼、斜视矫正等[5]。但由于眼科日间手术患者周转速度过快，护理工作难以跟上快节奏的日间手术需要，因此患者得到的精细护理与康复指导较少，对于日间手术的知晓率较低，最终导致患者出现严重的心理应激，在相当程度上限制了日间手术质量和患者生活质量[6]。病区管理是整个围术期管理的重要环节，有效的病区护理管理是降低患者负面情绪、提高手术质量、提高护理工作效率及患者生活质量的关键举措。目前，国内外对于眼科日间手术流程管理的研究较多，但针对日间手术患者的病区管理尚缺乏明确、可细化的操作规范。因此，本研究希望运用循证护理学方法对眼科成人日间手术患者病区护理管理进行最佳证据总结，以期为医护人员制定眼科成人日间手术病区护理管理的指导方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究问题的确定

采用PIPOST模式构建证据总结的具体问题：①证据应用目标人群(population,P)为眼科日间手术患者；②干预方法(intervention,I)为涉及病区日间手术护理管理的措施；③应用证据人员(professional,P)为临床医护人员；④结局指标(outcome,O)为患者满意度、医护满意度等；⑤证据应用环境(setting,S)为日间手术病房；⑥证据类型(type of evidence,T)为指南、专家共识、临床决策、证据总结和系统评价。本项目已通过JBI循证护理中心审核，注册号：ES20221000。

1.2 检索策略

根据“6S”证据资源金字塔模型[7]，检索有关眼科日间手术护理管理的所有证据资源。1)指南及专业学会网站：BMJ最佳临床实践、Best Practice、UpToDate、循证卫生保健中心数据库( Joanna Briggs Institution,JBI)、美国国立指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、国际指南协作网(Guideline International Network,GIN)、苏格兰学院间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、中国医脉通临床指南网、美国眼科协会网站(American Academy of Ophthalmology,AAO)、日间手术协会(International association for ambulatory surgery, IAAS)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario,RANO)、中国日间手术合作联盟(China ambulatory surgery alliance,CASA)；2)数据库综合：The Cochrane Library、Embase、PubMed、中国知网(CNKI)、万方数据库(万方)及护理学全文数据库。以“ 日间手术”“ 护理/教育/干预/管理”“满意度/延期/等待时间/焦虑”为中文检索词；以“day surgery/day surgeries/surgeries day/surgery day”“care/nurs*/education/manag*/prevent”“anxiety/satisfaction/postpon*/cancelation/waiting time”“guideline/clinical practice recommendation/ expert consensuses/ systematic review/ evidence summary”为英文检索词，检索时间为建库至2022年6月。以PubMed为例，检索策略见图1。
图1 文献检索策略
Figure 1 Literature retrieval strategies

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：1)针对所有日间手术患者管理，但也适用于眼科患者病区管理的证据；2)结局指标，包括日间手术病区管理、术前管理、术后管理、随访管理、心理干预；3)研究类型，包括指南、证据总结、推荐实践、专家共识、系统评价；4)语种为中文或英文。排除标准：无法获得全文的文献。

1.4 文献质量评价标准

由2名受过文献质量评价培训的研究者独立对纳入文献进行方法学评价，由第3名护理专家对具有分歧的意见进行决定。1)对纳入的指南采用临床实践指南研究与评价系统(appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ,AGREEⅡ)进行质量评价[8]；2)对纳入的临床决策、推荐实践、最佳证据总结的质量评价应追溯其原始文献，根据原始文献类型进行相应质量评价；3)使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)的相关评价工具对纳入的随机对照试验、系统评价和专家共识的文献进行质量评价[9]。

1.5 证据分级与推荐级别

由2名接受过系统循证学习的护理硕士研究生逐篇阅读文献，逐条提取证据并对证据进行汇总。采用2014年版JBI证据预分级系统对纳入的证据进行分级，其中1级质量最高，5级质量最低[10]。依据证据的可行性、临床意义、适宜性及有效性划分推荐级别，A级为强推荐，B级为弱推荐，当来源不同证据的结论不一致时，遵从高等级、高质量、新发表优先的原则[11]。本研究邀请专家组参与证据评定。专家6名，年龄28～58岁；高级职称3名，中级职称3名；本科2名，硕士1名，博士3名；临床医学专业2名，护理专业1名，管理专业1名，循证专业2名。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

共检索到文献747篇，应用EndNote 20软件和人工筛选后，最终纳入12篇文献[1, 5, 12-21]。文献筛选流程图及结果见图2，纳入文献一般特征见表1。
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图2 文献筛选流程图
Figure 2 Literature screening process

表1 纳入文献的一般特征(n=12)
Table 1 Characteristics of included studies(n=12)

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2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果
本研究共纳入1篇指南[20]，6个领域标准化得分为：范围和目的72.2%，利益相关者83.3%，指南开发的严谨性56.25%，指南呈现的清晰性77.8%，指南的适用性75%，指南编撰的独立性83.3%，5个领域≥60%，指南总体质量较好，评价为B级，予以纳入。
2.2.2 专家共识质量评价结果
本研究共纳入5篇专家共识[1, 12-15]，其中5篇专家共识所有条目评价结果均为“是”，整体质量较高，予以纳入。
2.2.3 系统评价的质量评价结果
本研究共纳入2篇系统评价[19, 21]，其中Sau-Man Conny等的[19]研究各条目评价均为“是”，整体质量高，予纳入；Abebe等[21]除条目4为“不清楚”以外，其余条目均为“是”，整体质量较高，予纳入。
2.2.4 证据总结的质量评价结果
本研究纳入2篇JBI证据总结[17, 18]，1)术前评估护理的证据总结[18]追溯其原始文献，得到1篇系统评价[22]、1篇专家共识[23]，系统评价中各条目评价均为“是”；专家共识中除条目2“不清楚”以外，其余条目均为“是”，2篇研究总体质量较高；2)日间手术患者护理的证据总结：追溯其原始文献，得到1篇系统评价[24]、1篇随机对照试验[25]，随机对照试验中除条目8为“不清楚”以外，其余条目均为“是”；系统评价中各条目评价均为“是”，2篇研究总体质量较高。
2.2.5 推荐实践的质量评价结果
本研究纳入1篇推荐实践[5]，追溯其原始文献得到一篇随机对照试验[26]，该研究文献质量评价中除条目8为“不清楚”以外，其余条目均为“是”。
2.2.6 证据综合结果
通过对文献的提取、分类及综合，最终从准入资质、制定临床护理路径、院前管理、病历标准化、手术当日术前管理、术后管理、出院评估、康复及随访指导8个方面形成18条最佳证据，见表2。

表2 眼科日间手术病区护理管理的最佳证据总结
Table 2 Best evidence summary of ward nursing management for ophthalmic adult patients undergoing day surgery

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3 讨论

3.1 日间手术护士的资质核定是病区管理的核心

我国正处在医药卫生体制改革的关键时间，推进日间手术的开展已成为各级医院优化医疗服务流程、降低平均住院日、提高医疗服务效率、推进分级诊疗落实的必然趋势，具有更特殊的时代意义，因此建立一支核心能力素质过硬的日间手术护士队伍是重中之重[27]。设定严格的护士准入制度是降低日间手术风险，保证患者安全的重要举措。与常规手术护士相比，日间手术护士在工作方法、延续性护理等方面差异性较大。为更好地适应日间手术快速发展的需要，日间手术护士应熟悉眼科日间手术制度和流程，熟悉眼科日间手术的制度和流程，并具备良好的沟通能力和突发事件应对能力，具备较好的健康宣传教育能力[1]。根据我国日间手术护士管理现状，常广明等[27]构建了日间手术专科护士核心能力评价指标体系，对日间手术护士能力素质的评估提供了参考依据。

3.2 制定基于循证的病区临床护理路径管理

临床护理路径(clinical nursing pathway)是以一组独特的患者群体为对象，制定的一套标准化的流程，其中包括循证医学、整体护理、质量控制和持续改进等方法[28]。基于循证护理的临床护理路径是一种高效且科学的护理模式，能有效提高护理质量[29]。目前，在眼科教学、翼状胬肉及白内障护理管理中已相继制定出了对应的临床护理路径，其中有关于白内障的临床护理路径研究最多，关于日间手术患者病区护理管理的临床路径管理极少提及[30-32]。因此，证据建议开展日间手术的科室均制定对应的临床护理路径。

3.3 建立规范的日间手术病区护理记录

日间手术具有住院时间短，病种多，周转快等特点。随着眼科日间手术量的逐渐增高，护理记录的书写量也逐渐增大[14]。择期手术采用的手术护理记录单，内容详细、条目众多，可导致围术期护理记录不及时或记录匆忙，存在漏填，错填等安全隐患，不适用于眼科日间手术护理记录的需要[33]。因此，建立规范的日间手术病区护理记录模板，是减少日间手术护理环节安全隐患的重要措施之一。共识指出，与常规住院病历相比，日间手术病房病历可取消三测单，以日间病房一般护理记录单代替，包括入院评估及手术相关知识宣教和术前记录[14]。袁华娣团队[34]也曾根据日间手术病房的实际特点，自主设计了临床护理记录单，有效降低了不良事件发生率并提高了护士工作效率及满意度，为规范指导临床护理工作提供了思路。

3.4 建立规范的病区日间手术全流程管理制度

证据3~证据6总结了眼科日间手术患者入院前流程管理的具体内容。有研究指出[23]，住院前对预手术患者进行术前评估能有效降低日间手术临时取消率，医师将有更加充足的时间对患者进行全面评估，收集更多患者信息，以排除影响手术顺利进行的风险因素。因此，医护团队应在患者入院前进行全面详细的宣教(见证据6)，对患者将面对的问题建设心理预期，解除患者恐惧，减少心理应激，以提高患者手术体验及满意度[35]。
证据8~证据9总结了日间手术患者入院后手术等待期的护理管理内容，更强调了对患者的心理评估护理。研究发现[36]，术前焦虑是围术期患者最常见的负面情绪，对麻醉诱导，恢复、术后疼痛、疾病康复等均有一定的影响。因此，加强对患者的心理进行评估的同时，也需要舒缓患者的紧张情绪。但本证据9经专家及循证小组讨论确认为B级推荐，是由于日间病房也属于住院病房的一部分，公共场合播放音乐并不具有普遍适用性，可借助图片、视频播放等方式与患者进行互动，减少焦虑、恐惧的情绪。有助于保障眼科手术顺利完成以及围术期医护人员及患者的安全。
证据10~证据12对日间手术后患者的护理内容进行了规范，强调了术后护理的重要性。尽管术前宣教时，已对术后可能出现的常见不良反应进行了宣教，但术后还需再次告知患者及其家属其术后常见的反应以降低其紧张焦虑的情绪[12]。其中最常见的症状是术后眼痛，医护人员应及时对患者进行疼痛认知教育，使用规范的评估/检查工具检查患者眼部疼痛情况[37]，也可利用患者个性化特征通过暗示、音乐、松弛和精神疗法对患者疼痛进行干预[21, 38]。除此以外，关于术后患者恶心呕吐的现象[39]，推荐护士以视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS) 以10 cm直尺作为标尺，对于7分以上的恶心呕吐的重度患者，建议立即通知医生进行治疗干预。
证据13~证据14强调了术后患者出院前评估的重要性。多项日间手术专家共识均指出[1, 12-13]，须确立明确、易操作、可重复的日间手术患者出院标准，医生与护士需共同对患者生命体征、恶心呕吐情况、意识、伤口、疼痛等身体状况进行全面评估。对于术后有疼痛表现的患者，疼痛水平应该是可接受的最低水平，并由医生开局医嘱提供可控制的口服药[21]。并对患者进行出院及康复措施的全面宣教。

3.5 随访指导

常规手术后患者返回病房，手术室护士将于术后1~3 d内对患者进行随访，评估患者术后恢复情况。由于日间手术后患者当日即办理出院手续，关于用药指导、眼部护理、饮食护理及运动指导方面还有较多专业内容需要掌握，由于在院时间短暂，可能出现居家期间无法正确地对自己进行专业护理的情况。因此，对眼科日间手术患者提供随访及延续性护理服务是十分必要的[1]。戴燕等[40]对日间手术护理管理模式进行了探讨，指出日间手术护理团队应与医师共同讨论，根据患者病种及手术情况制定随访计划，在病情变化等特殊情况下增加随访频次，由专职人员进行随访信息记录，总结非计划再住院率及原因。随访方式可以根据具体的情况选择电话沟通、网络媒体随访、居家随访等，随访内容主要包括术后常见并发症(疼痛、恶心呕吐、伤口感染等)及专科术后并发症[40]。随访人员在交谈过程中全面了解患者术后的疾病恢复情况病情、指导患者正确的眼部护理、伤口护理及眼部药物使用方法，对于术后饮食、并发症的观察方法也应进行相应的指导。
本研究通过循证护理的方法总结了眼科成人日间手术患者病区护理管理的17条证据，包括日间手术护士准入资质、制定临床护理路径、院前管理、病历标准化、手术当日术前管理、术后管理、出院评估、康复及随访指导8个方面。由于涉及“眼科”及“日间手术”的相关证据较少，本研究放宽了检索词的设定，但除中英文文献外，未纳入其他语言的相关研究。经了解，日间手术流程在综合医院及眼科专科医院也有所区别，因此建议证据使用者结合证据应用的临床情景具体分析，结合最佳证据对患者制定个性化的护理方案，以提高患者日间手术满意度，提升护理工作效率。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

开放获取声明

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发布于: 2022-12-01
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