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2023年7月 第38卷 第7期11
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眼科急诊预检分诊标准体系构建及初步验证

Construction and preliminary verification of the ophthalmic emergency pre-examination and triage standard system

来源期刊： 眼科学报 | 2024年2月 第39卷 第2期： 91-98 发布时间：2024-02-28 收稿时间：2024/6/3 15:16:47 阅读量：805
作者：
方晓敏,
肖惠明,
郑玲玲,
黄南祺,
吴劲良,
黄文敏,
刘荣娇,
姚抒予,
关键词：
眼科急诊预检分诊德尔菲法层次分析法
ophthalmology emergency treatment pre-examination and triage Delphi method analytic hierarchy process
DOI：
10.12419/24011101
收稿时间：
2024-01-11 
修订日期：
2024-01-27 
接收日期：
2024-02-19 
目的：基于我国国情构建科学、简便且高效的眼科急诊预检分诊标准，为眼科医护人员提供高效的眼科急诊预检分诊工具。方法：基于文献查询法、半结构访谈法、德尔菲法及层次分析法确定眼科急诊预检分诊标准内容。通过提取2023年8月1日-2023年8月10日急诊分诊系统及HIMSS电子病历系统数据，分析初次分诊的级别与接诊医生最终诊断的所属级别符合率，对眼科急诊预检分诊标准体系的应用效果进行初步验证。结果：对18名专家进行２轮专家咨询，有效问卷回收率均为100%，专家权威系数均为0.95，肯德尔和谐系数分别为0.5640.117(均P＜0.05)。最终构建的眼科急诊预检分诊标准体系包括3个一级指标、11个二级指标。初步验证显示，该预检分诊标准体系具有92.7%的分诊准确率。结论：本研究构建的眼科急诊预检分诊标准体系结构合理、内容全面，具有科学性及实用性，可为眼科临床急诊预检分诊工作提供准确、有效的分诊工具，有助于提高临床工作效率及预检分诊质量。
Objective: To establish a scientific, simple, and efficient ophthalmic emergency pre-examination triage standard, and provide efficient ophthalmic emergency pre-examination triage tools for ophthalmic staffs, based on national conditions. Methods: With literature search, semi-structured interview, Delphi Method, and Analytic Hierarchy Process, the content of ophthalmic emergency pre-examination and triage standard are confirmed. By extracting data from the emergency triage system and HIMSS electronic medical record system from August 1st, 2023 to August 10th, 2023, the consistency rate between the initial triage level and the final diagnosis level of the attending doctor was analyzed, and the application effect of the ophthalmic emergency pre-examination and triage standard system was preliminarily verified. Results: Two rounds of expert consultation were conducted among 18 experts, all with a 100% effective questionnaire response rate. The expert authority coefficients were 0.95, and the Kendall harmony coefficients were 0.564 and 0.117, respectively (all P<0.05). The final constructed ophthalmic emergency pre-examination triage standard system includes 3 primary indicators and 11 secondary indicators. Through verification, the pre screening triage standard system has a good triage accuracy rate of up to 92.7%. Conclusions: The structure of the ophthalmic emergency pre-examination triage standard system constructed in this study is reasonable, comprehensive, scientific, and practical. It can provide accurate and effective triage tools for ophthalmic clinical emergency pre-examination triage work efficiency, and preexamination triage quality.

文章亮点

1. 关键发现

  通过总结国内外眼科急诊预检分诊工具的研究现状，发现国内尚无统一规范的眼科急诊预检分诊工具。

2. 已知与发现

   围绕具有较强的眼科专科特征的视力、眼痛、眼化学及眼外伤四个维度作为预检分诊评估要点，可快速识别眼科急症
患者。

3. 意义与改变

   建立了符合中国国情的科学、简单、高效且具有眼科专业特点的眼科急诊预检分诊标准。

   急诊预检分诊是给定急诊患者分诊级别，从而决定急诊患者接受诊疗的优先次序，其最终意义是反映患者疾病的急危程度及急诊医疗资源是否得到合理利用[1]。据统计，眼科急诊占各类急诊总量的6%，且由于工业化的发展、人民对眼健康的关注度提高等原因，眼科急诊患者数量呈逐年上升趋势[2]。眼科疾病起病急、进展快，若错过最佳诊断及处理时机，对视功能的危害较大，甚至可能导致永久性视力丧失[3]。眼科急诊包括眼化学伤、眼外伤和青光眼等，其中常见的眼外伤包含眼睑裂伤、眼球破裂伤、眼眶骨折或者眼球钝挫伤等。有研究表明[4-5]，就诊于眼科急诊的患者中，约44%~60%的患者为非紧急患者，此情况不仅增加了眼科急诊的工作负担，同时也在一定程度上造成病情紧急患者就诊的延误。眼科急症患者若得不到及时的诊疗与处置，将对视功能造成极大威胁。因此，如何快速识别真正急症患者是眼科急诊预检分诊最关键的部分。
研究显示[6]，能否确保急危患者得到及时、有效地诊疗，有赖于科学且高效的急诊预检分诊。目前，关于眼科急诊预检分诊工具的研究与运用，在国外已有多种相关工具的应用报道，但对于它们的实用性及可推广性尚存在争议，而国内暂无关于该方面的报道。因此，迫切需要探寻一个适合我国国情的、科学有效的眼科急诊预检分诊标准。德尔菲法(Delphi Method)也称专家调查法，作为一种建立群体共识的方法学工具[7]，是通过非面对面的通信形式，遴选专家对研究主题的相关预测意见进行函询，通过几轮函询，广泛收集意见后取各家之长，最后讨论并形成最终结论。因此，本研究基于德尔菲法拟构建适合我国国情的、科学、简便且高效的眼科急诊预检分诊标准，以期为提高眼科急诊预检分诊质量提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

本研究小组团队的主要工作是拟定研究主题，制订函询表，遴选函询专家，对回收的函询问卷进行整理资料及统计分析。研究小组成员由2名眼科护士长、1名眼科急诊医生、1名眼科专科护士组成，均为本科及以上学历，具有丰富的眼科急诊经验。

1.2 构建眼科急诊预检分诊标准体系

1.2.1 文献检索
采用主题词与自由词结合，以中文检索词“眼科急诊/预检/分诊/急救，指标/指标体系/标准”和英文检索词“ophthalmic emergency/triage/emergency triage，indicators/indicator system/standard”，分别在万方、维普、中国知网、中国生物医学数据库、EmBase、PubMed、CINAHL等中英文数据库进行检索，检索时限为建库至2023年2月。文献纳入标准：1) 研究主题为急诊分诊指标或眼科急诊分诊指标；2) 文献种类限定为证据总结、指南、推荐实践、专家共识、系统评价及相关主题的各类原始研究；3) 语种限定为中文及英文。排除标准：1) 研究主题及内容不相关；2) 重复发表的内容或观点；3) 全文无法获得。基于以上检索条件进行检索，剔除重复后获得文献846篇，通过查阅文献及摘要初步筛选后获得文献503篇，详读全文再次筛选最终获得文献15篇[8-22]。由2名小组成员对纳入的15篇文献进行内容剖析，整理提炼潜在相关指标，最后邀请相关眼科专家共同商讨确定纳入指标。
1.2.2 半结构式访谈
在1.2.1的基础上，研究小组进一步讨论后进行访谈提纲制定。通过目的抽样法，对中山大学中山眼科中心轮值过眼科急诊的15名临床医护人员及科室管理者进行半结构访谈，每人20 分钟。结束访谈后，采用Colaizzi分析法对访谈内容进行归纳整理。具体访谈提纲如下：1) 您认为眼科急诊预检分诊指标内容应包含哪几大类评估？2) 每一类应该具体包含什么指标？3) 现行眼科急诊预检分诊工具存在哪些优缺点？4) 如何评价眼科急诊预检分诊指标应用的效果？研究结合相关文献回顾及访谈结果，参照2018年版的《急诊预检分诊专家共识》[23]，结合国外眼科急诊预检分诊工具的优缺点[20-21]设计“眼科急诊预检分诊标准内容”草案，总结归纳形成指标条目池。初步确定由３个一级指标、18个二级指标组成第一版预检分诊标准草案。

1.3 拟定专家函询问卷

根据指标草案编辑专家函询问卷，具体内容：1) 卷首语：旨在向专家介绍本调查的相关背景、主要目的和内容、填写问卷的时限及项目负责人联系方式；2) 眼科急诊预检分诊标准内容函询表：内容从左至右分别为指标内容、重要性评分、意见备注栏，其中对指标的重要性评分，运用Likert５级评分法，对有异议的指标可在意见备注栏提出修改意见；3) 专家情况调查表：包括专家基本信息及专家权威程度自评表两部分。

1.4 确定函询专家纳入标准

遵循权威性、代表性和可行性原则，本研究对纳入的18名专家进行函询。纳入标准：1) 学历要求：医生为硕士及以上学历，护士为本科及以上学历；2) 在眼科领域有10年以上(或眼科急诊3年以上)工作经验；3) 职称要求：医生为主治医师及以上职称，护士为主管护师及以上职称；4) 积极配合完成本课题函询。

1.5 实施专家函询

于2023年7月开始第一轮专家函询，函询问卷的发放和回收主要以电子邮件和微信两种方式进行，其中对问卷填写有表述不清晰、项目填写缺项漏项以及未能按期限返回函询表的，采用微信或邮件两种方式进行联系提醒。函询的次数取决于专家意见是否趋向统一，本研究共进行2轮函询。具体实施过程：1) 发放第一轮函询问卷；2) 对第一轮回函的意见资料进行整合；3) 形成第二轮函询问卷：根据筛选标准和专家意见，对指标做出增减和修改；4) 发放第二轮函询问卷：同时逐条反馈根据第一轮函询结果所做出的调整。指标入选标准：1) 重要性评分均数3.5分以上；2) 满分率大于20%；3) 变异系数在0.25及以下[24]。

1.6 初步应用

中山大学中山眼科中心为三级甲等眼科专科医院，有独立眼科急症门诊，日均患者接诊量150例。采用方便抽样法，在急诊分诊系统和HIMSS电子病历系统中，提取2023年8月1日-2023年8月10日在急诊就诊的患者信息：包括初次预检分诊级别数据及就诊后医生的最终诊断信息。具体实施：根据分诊指标体系内容对预检分诊护士及急诊医生进行规范培训，统一使用标准。由经过培训的护士对急诊患者进行预检分诊评定级别。患者就诊后，由受过培训的非接诊医生根据就诊后的病历诊断信息进行级别的评定，最后分析该群体患者初预检分诊的级别与就诊后病历信息判定的级别是否相符，以符合率表示预检分诊的准确率，从而验证急诊预检分诊标准的临床应用效果。

1.7 统计学方法

数据的整理与分析处理应用SPSS21.0、yaahp12.10软件。符合正态分布的计量资料采用( x ± s)表示，不满足正态性的计量资料采用M(P25,P75)描述，计数资料采用n(%)进行描述。用问卷有效回收率表示专家积极性[25]；用权威系数(Cr)表示专家权威性，使用专家对指标的判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)进行计算，Cr=(Ca+Cs)/2[26]；用变异系数和肯德尔和谐系数(W)表示专家意见协调程度[27]，和谐系数采用χ2检验。在德尔菲法结果基础上应用层次分析法(analytical hierarchy process,AHP)确定各指标权重，形成了三个层次结构模型，分别为决策目标层、准则层要素及备选方案层，依次对应眼科急诊预检分诊标准中的指标体系、一级指标及二级指标。基于以上构建判断矩阵，计算各指标的权重与组合权重，得出一致性系数，即CR值[28]。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况

本研究选取的18名专家均完成了两轮函询，专家分别来自广州市、海口市、南昌市、珠海市、深圳市的三级甲等综合及专科医院，其中专家的年龄为32~61(45.33±8.11)岁；工作年限为3~37(21.61±9.50)年，其余基本情况见表1。

表1 18名专家基本情况

Table 1 Basic information of 18 experts  [n(%)]

2.2 专家积极程度及权威程度

本研究最终进行两轮专家函询，均发放问卷18份，有效回收率均为100%，反映参与的专家积极程度极高；其中第一轮函询中有15名(83.33%)专家提出建设性意见；第二轮有2名(11.11%)专家提出建设性意见。两轮专家的Ca、Cs、Cr结果相同，分别为1.0、0.90、0.95，反映专家权威性高，获得的结果可信度高。

2.3 专家意见协调程度

第一、二轮函询结果的变异系数分别为0.00~ 0.22、0.00~0.14，肯德尔和谐系数分别为0.564、0.117 (均P< 0.05)，反映专家对本眼科急诊预检分诊标准指标体系的认可度高，协调程度好。

2.4 专家函询结果

整合第一轮专家函询意见后，根据筛选标准及研究小组讨论决定，对指标内容做以下修改：1) 增加补充说明及1条二级指标。在一级指标中增加了各级别的候诊时长，同时增加了2项脚注；在二级指标中增加了“1个月内出现视力下降”(如表2呈现的Ⅲ-1)，使得3个一级指标均有视力下降内容，保持一致性(如表2呈现的Ⅰ-1、Ⅱ-1、Ⅲ-1)。2) 合并2项二级指标。专家认为“眼部流血不止、眼内容物脱出、眼部明显异物嵌顿”同为眼外伤范畴，应当合并为1条，经研究小组讨论，将此3条二级指标合并为1条，即“眼外伤伴眼内容物脱出/异物嵌顿/流血不止”(如表2呈现的Ⅰ-4)。专家建议“病情稳定，症状轻微；轻微出血；眼痒，伴分泌物；眼干涩、异物感”4条指标合并为1条，修改为“除上述外，其他病情稳定、症状轻微的眼部疾病”(如表2呈现的Ⅲ-3)。3) 删除3条二级指标。专家认为预检分诊时，无法第一时间判断“眼球破裂、穿/贯通伤”及“无需缝合的眼部擦伤/裂伤”，建议删除，经研究小组讨论，予以采纳。4) 修改3条二级指标。将Ⅱ级(亚紧急患者)指标的“3 d内进行性视力下降”改为“7 d内进行性视力下降”；专家认为Ⅱ级(亚紧急患者)指标“中度及以上眼红”难以界定眼红程度，建议改为Ⅰ级(最紧急患者)指标中除外的眼外伤描述，经研究小组讨论，改为“未经处置过的、除Ⅰ级之外的眼外伤”(如表2呈现的Ⅱ-4)；专家建议Ⅲ级(非紧急患者)指标中的“角膜浅表异物”应纳入Ⅱ级(亚紧急患者)指标中，经研究小组讨论，予以删除，并纳入Ⅱ级(亚紧急患者)指标中的“未经处置过的、除Ⅰ级之外的眼外伤”条目。
第二轮专家函询后，根据指标筛选标准，结合专家意见和临床实际情况，修改“24 h内突发双眼或单眼视力下降至无光感”为“24 h内突发双眼或单眼视力下降”，同时重新调整3个一级指标对应的二级指标顺序，按照视力、眼痛、眼化学伤、眼外伤等眼部特征进行二级指标顺序调整，最终确定包含3项一级指标、11项二级指标的眼科急诊预检分诊标准指标体系，见表2。第二轮函询一级指标及二级指标的重要性评分分别为4.83~5.00分、4.61~5.00分；对应满分率分别为83.33% ~ 100%、66.67%~100%。

表2 眼科急诊预检分诊标准咨询结果

Table 2 Consultation results of ophthalmic emergency pre-examination triage standards

2.5 眼科急诊预检分诊标准指标体系权重结果

判断矩阵经一致性检验后，如表2所示，均具有客观的一致性(CR值均＜0.100)[15]。

2.6 初步验证结果

纳入2023年8月1日-2023年8月10日就诊的1 122例眼科急诊患者进行验证，其中初预检分诊级别与最终诊断所属级别符合率为92.7%(1 040例)，不符合率为7.3%(82例)。预检分诊级别与最终就诊后病历的诊断不相符的多数患者被诊断为结膜炎(45例)、角膜上皮脱落/缺损/擦伤(18例)、角膜溃疡(5例)、角膜异物(5例)、其他诊断(9例)。

3 讨论

3.1 眼科急诊预检分诊标准体系具有科学性及可靠性

本研究以大量国内外相关文献为基础，结合中山大学中山眼科中心眼科急诊领域资深医疗及护理专家访谈意见，综合现行临床眼科急诊预检分诊工作中出现的问题及需求形成初步的眼科急诊预检分诊指标体系，确保构建的指标符合我国国情、满足临床要求，并严格遵循德尔菲法的标准进行了2轮专家函询。专家来源、积极程度、权威及协调程度等反映研究结果的可靠性[29]。本研究中纳入18名函询专家来自广州市、海口市、南昌市等5个城市的三级甲等综合及专科医院，工作领域囊括了眼科相关的临床医疗、护理、管理等方面，均与本研究主题紧密相关。其中学历为硕士及以上的有12名(66.67%)，职称为副高级别及以上的有14名(77.78%)，工作10年以上的有16名(88.89%)，表明专家临床实践经验丰富，对本研究领域具有较深见解，对本研究提出的意见与建议均具有较好的参考价值。两轮100%的问卷有效回收率客观体现了参与本研究的专家积极度高，且两轮分别有83.33%、11.11%的专家提出讨论意见。2轮函询较高的专家权威系数(均为0.95)直接反映了专家整体权威性高；两轮的肯德尔系数分别为0.564、0.117(均P< 0.05)，客观地说明专家的意见趋于一致。另外，在运用层次分析法检验本研究构建的眼科急诊预检分诊标准体系中各指标的权重分布是否合理，结果显示各层级指标CR值均＜0.100，说明各指标权重分配妥当。因此，基于前期文献分析及半结构访谈拟定预检分诊标准草案，联合德尔菲法及层次分析法等方法进行意见咨询、指标修改及指标权重检验，最终构建而成的眼科急诊预检分诊标准体系具有较好的科学性和可靠性。

3.2 眼科急诊预检分诊标准体系结构合理、专科重点突出

本研究参照2018年《急诊预检分诊专家共识》[23]要求，通过德尔菲法及层次分析法等方法最终确定了眼科急诊预检分诊标准体系，包含3个一级指标，分别为Ⅰ级(最紧急患者)、Ⅱ级(亚紧急患者)、Ⅲ级(非紧急患者)，11个二级指标。结果显示，一级指标中Ⅰ级(最紧急患者)、Ⅱ级(亚紧急患者)、Ⅲ级(非紧急患者)权重依次递减，二级指标中位于组合权重前4名分别为Ⅰ-1、Ⅰ-2、Ⅰ-4、Ⅰ-3，说明专家一致认为眼科急诊预检分诊标准要达到准确识别不同严重程度的眼科急诊患者功能，特别是Ⅰ级(最紧急患者)眼科急诊患者，级别的判定取决于患者视力下降时间及程度、眼痛程度、眼外伤症状、化学伤新旧等。这比D'Oria等[21]提出的ATSO分诊工具内容更为详细明确，并且能够快速识别最紧急的眼科急诊患者。眼科急症发病急、发展迅速，如果不能及时识别并得到有效处理，可能会导致永久性视力丧失或严重危害视功能[30]。对于以无痛性视力骤降为主要特征的视网膜中央动脉阻塞眼科急症，抢救视力是首要措施。对此，视力的检测及患者的主诉是眼科急诊预检分诊不可忽视的重要部分。因此，本研究构建的眼科急诊预检分诊标准体系的一级指标按紧急程度分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，二级指标主要从视力、眼痛、化学伤及眼外伤严重程度进一步详细描述，结构合理，专科重点突出，能快速对眼科急诊患者病情进行紧急程度分类并优先处理，使急诊资源分配合理化。

3.3 眼科急诊预检分诊标准体系具有较好的实用性

可推广应用是评价预检分诊标准好与坏的标准之一。一个具有良好效度的预检分诊标准，必须是运用该标准可以快速得出急诊患者的预检分诊级别，并且该级别对应的接诊时限及诊疗措施等与患者病情的急危程度相符[31]。目前国外有针对眼科急诊预检分诊工具的报道[19-21]，但对于它们的实用性及可推广性尚存在争议，同时也存在以下局限性：预检分诊工具是否可用需经过文化调试和信效度检验等；预检分诊指标不够全面，预检分诊者经验要求高；评价结果主观性强；指标比较模糊，推广性需进一步验证等。本研究验证结果显示，应用该预检分诊标准体系分诊准确率高达92.7%，使用者认为构建的评价指标体系内容简单扼要、描述清晰易懂，对于快速准确预检分诊具有指导性。眼科急诊医护人员一致认为该指标体系具有适用性和应用必要性。对于分诊不准确的7.3%个案，如结膜炎、角膜上皮擦伤/脱落/缺损患者成为亚紧急患者等，究其原因可能有以下几点：1)患者对症状的描述及表现存在夸大化(如痛感)导致分诊人员往高级别分诊；2)幼儿及低龄儿童患者不会表达或表达能力差，主诉不准确易导致分诊护士误判病情；3)患者对症状发生时长记忆模糊(如视力下降时长)等也导致分诊护士误判病情。有学者对1 267例急诊患者的分诊准确率进行分析，结果显示由于主诉不准确导致的分诊错误占25.3%[32]。这也提示后期运用该分诊指标体系，在重视患者主诉的同时也应结合患者眼部症状来准确客观辨别患者病情的紧急程度。因此，本研究构建的指标体系根据临床眼科急症具体首要表现及主诉，从视力、眼痛、化学伤、眼外伤四方面评估患者并准确分诊，能够快速、精准识别眼科急诊患者的紧急程度，并进行及时、有效地处理。因此，构建的眼科急诊预检分诊标准体系具有较好的实用性，极大地提高了眼科急诊预检分诊工作效率，值得进一步优化并推广。
本研究通过文献回顾及半结构式访谈，总结归纳形成指标条目池，应用德尔菲法及层次析法构建了包含3项一级指标、11项二级指标的眼科急诊预检分诊标准体系，构建方法科学、合理，且内容具有针对性；重点突出眼科急症患者在视力、眼痛、眼化学及眼外伤四个维度的评估细则与要点，具有较强的眼科专科特征。本研究开启了眼科急诊预检分诊指标体系的初探索，在未来进一步的研究中，可开展指标评价体系相关的实证研究等，不断修正和完善指标体系，形成标准与规范并进行推广，以期为眼科临床工作者进行高效、准确急诊预检分诊提供参考依据。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

开放获取声明

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1、广东省医学科学技术研究基金项目(A2022476)；广东省医学科学技术研究基金项目 (A2022301)；2023年度广东省岭南南丁格尔护理研究院、广东省护理学会护理创新发展研究课题、青苗培育项 目(YJYQ202313)。
This work was supported by the Medical Science and Technology Research Fund of Guangdong Province(A2022476);Medical Science and Technology Research Fund of Guangdong Province(A2022301);In 2023, Lingnan Nightingale Nursing Research Institute of Guangdong Province, Nursing Innovation Development Research Project of Guangdong Nursing Society, Green Seedling Cultivation Project, China(YJYQ202313). ()
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一亿年进化出的晶状体有多重要？

How important is the lens evolved in 100 million years?

发布于: 2022-12-01
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