二氧化碳激光辅助下外层Schlemm管消融术短期安全性及有效性评价

来源期刊：眼科学报 | 2016年12月第31卷第4期： 259-264 发布时间：收稿时间：2024/12/3 14:21:56 阅读量：66

作者：: 叶子,

王大江,

李朝辉,

关键词：: 青光眼二氧化碳激光辅助下外层Schlemm管消融术有效性安全性; glaucoma CO2 laser-assisted sclerectomy surgery (CLASS) e?ciency safety

DOI：: doi: 10.3978/j.issn.1000-4432.2016.12.13

收稿时间：: 2016-11-24
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目的：评价药物治疗无效的开角型青光眼及部分复杂性青光眼行二氧化碳激光辅助下外层Schlemm管消融术(CO2 laser-assisted sclerectomy surgery，CLASS)的短期临床安全性及有效性。方法：收集2015年5月至2016年1月解放军总医院眼科行CLASS手术和小梁切除手术的青光眼患者各23例，共46例46只眼。观察术后1周、1个月和3个月眼压及并发症发生情况。结果：两组术后1周、1个月及3个月眼压较术前均明显下降(P=0.000)。术后1周、1个月及3个月时CLASS手术组眼压平均值均低于小梁切除术组，但无统计学差异(P>0.05)。CLASS手术组23例均无浅前房、脉络膜脱离等并发症出现。小梁切除手术组有4例在术后早期出现浅前房，其中1例出现脉络膜脱离，经治疗后均治愈。结论：CLASS手术在有效降低眼压的同时，能大幅降低患者术后出现浅前房等并发症的概率，但其远期降眼压效果及并发症发生情况有待进一步深入研究。

二氧化碳激光辅助下外层Schlemm管消融术，又称为二氧化碳激光辅助下深层巩膜切除术(CO2 laser-assisted deep sclerectomy surgery，CLASS)，是新近国外研发出的一种改良的非穿透性青光眼手术治疗方法^[1]。最早在2007年由研究者在动物眼(羊、牛、兔)及人尸眼上实验证明这种非穿透性的手术方式具有安全性和有效性^[2]。该手术方式目前已成功应用于开角型青光眼的治疗^[3]，术后降眼压成功率高达90.9%，1年随访有效率仍可达45.5%^[4]，但对复杂青光眼应用情况及疗效如何，国内外尚未见报道。本研究旨在对药物治疗无效的开角型青光眼及部分复杂性青光眼行CLASS手术的短期临床效果进行评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象

病例纳入标准：已确诊的经药物治疗无效需行手术治疗的原发性开角型青光眼(n=28，其中包括高度近视合并青光眼n=7、人工晶体眼合并青光眼n=6)和复杂性青光眼(n=18，其中葡萄膜炎继发青光眼n=6、外伤性青光眼n=12^[5-6])。前者定义是既往已根据中华医学会青光眼学组2014年青光眼诊断指南^[7]明确诊断为原发性开角型青光眼：病理性高眼压(>21 mmHg)，眼底有青光眼的特征性损害(视网膜神经纤维层缺损或视盘形态改变)和(或)视野出现青光眼性损害，房角开放，并排除引起眼压升高的其他因素。在上述明确诊断基础上，使用≥2种药物[包括：β肾上腺受体阻滞剂——盐酸卡昔洛尔滴眼液(大冢制药，中国)、碳酸酐酶抑制剂——布林佐胺滴眼液(S.A.Alcon Couvreur N.V. )、α肾上腺素能受体激动剂——酒石酸溴莫尼定滴眼液(Allergan Pharmaceuticals，Ireland)、前列腺素受体激动剂——曲伏前列素滴眼液(S. A . Alcon Couvreu r N.V. ) ]治疗，眼压仍无法控制在21 mmHg以下；后者葡萄膜炎继发青光眼近3个月无眼部活动性炎症史。外伤性青光眼行房角镜检查仅表现为睫状体带加宽，无明显外伤性沟裂，周边虹膜黏连<180°。病例排除标准：术前房角镜检查房角黏连或关闭者；术前B超检查存在明显的眼底病变，包括视网膜脱离及脉络膜脱离等；术前眼底检查存在其他先天性解剖学异常，包括：脉络膜视网膜缺损、视网膜发育不良及永存原始玻璃体增生症等；随访时间<3个月；全身合并糖尿病、高血压，并已经引起相关眼底病变，如糖尿病视网膜病变、高血压性视网膜病变等。

1.2 研究方法

本研究为单中心随机队列研究。病例纳入：2015年5月至2016年1月至解放军总医院眼科就诊的已确诊为药物治疗无效的原发性开角型青光眼和复杂性青光眼病例，共46例46只眼。本研究已获得伦理委员会批准。采用随机化分组方法将46例患者分配到CLASS手术组和小梁切除术组。具体方法如下：1 )编号：以入院时间先后顺序作为病例编号；2 )随机数：从随机数字表中任意选择起始数，连续选择46个随机数，按既往眼部病史的不同共分为5个亚组(单纯青光眼组对应随机数字1~15，高度近视组对应16~22，白内障术后对应23~28，外伤对应29~40，葡萄膜炎对应41~46)，遇到相同的随机数则去掉；3 )将每个亚组随机数由小到大分别编秩(秩次R)，若亚组为双数，则平均分配，若亚组为单数，R对应随机数为单数者分入CLASS手术组，R对应随机数为双数者分入小梁切除术组。综上，令R为前23者分入CLASS手术组，R为后23者分入小梁切除术组。随机化过程采用单盲法，专门指定1名工作人员完成(非术者、非试验设计者及统计分析人员)。

1.3 手术方法

所有手术均由同一名具有丰富手术经验的医生完成。小梁切除手术方法采用传统标准术式[8]：1)球后麻醉满意后，剪开上方球结膜约3个钟点位，分离球筋膜，缝上直肌牵引线，暴露拟做巩膜瓣的区域；2 )在上方角巩膜缘作4 mm × 3 mm巩膜瓣；3)0.04%丝裂霉素(Kyowa Hakko Kirin Co, Ltd.)抗瘢痕化处理3 min；4)2点位角膜缘穿刺，缓慢放出前房水，使眼压降至正常偏低；5 )切除2 mm × 1.5 mm小梁组织，以露出2~2.5个睫状突为宜；6 )切除周边虹膜组织；7 )将虹膜组织还纳完全后，缝合巩膜瓣2针，检查巩膜瓣侧边液体滤过通畅，且速度适宜；8 )缝合球结膜。CLASS手术方法^[3]：1 )球后麻醉满意后，剪开上方球结膜约3~4个钟点位，分离球筋膜，缝上直肌牵引线，充分暴露拟做巩膜瓣的区域；2 )在上方角巩膜缘作5 mm × 5 mm巩膜瓣(图1)，确认Schlemm管位置后(角巩膜缘后界之后约0.2~0.3 mm、小梁网外上方)，运用二氧化碳激光器[能量20 W(40C，Lumenis，Yokneam，Israel)]先消融巩膜瓣下Schlemm管远端4 mm × 2 mm深层巩膜至组织变薄透见淡棕色(图2)，此步骤前后均需0.04%丝裂霉素抗瘢痕化处理2~3 min(图3)；3)采用二氧化碳激光(能量20 W)消融Schlemm管外壁。当房水流出后，利用二氧化碳激光被液体吸收的特点，可继续消融周边Schlemm管外壁，范围约3 mm × 1 mm，同时确保不穿透前房(图4 )；4 )检查房水外渗通畅，且速度适宜；5 )缝合球结膜；6 )两组术后处理相同，滴用典必殊眼液(S.A. Alcon Couvreur N.V.)4次/日×1周，随后2次/日×1周。

图1 5 mm × 5 mm巩膜瓣

Figure 1 5 mm × 5 mm scleral flap

图2 4 mm × 2 mm巩膜“蓄水池”

Figure 2 4 mm × 2 mm sclera reservoir

图3 丝裂霉素抗瘢痕化处理

Figure 3 application of 0.04% mitomycin C

图4 消融Schlemm管外壁不穿透前房

Figure 4 CO2 laser burned the Schlemm canal until the outer wall was ablated

1.4 统计学处理

主要评价指标：采用非接触眼压计[non-contact tonometer，NCT (TX-F，Canon Inc，Tokyo，Japan)]和Goldmann眼压计[Goldmann applanation tonometer，GAT (Keeler Ltd，Berkshire，UK)]测量术后1周、1月、3月眼压(测量3次取平均值)并记录并发症发生情况。分别计算两组手术完全成功率(complete success，CS：完全不使用药物眼压控制在21 mmHg以下)和限制成功率(qualified success，QS：不使用/配合使用药物眼压控制在21 mmHg以下)^[9]，时间节点以观察结束时的眼压计算。采用SPSS软件(19.0版本)进行统计学分析。所有数据均表示为均数±标准差(x±s)。数据测量结果连续变量自身前后比较采用Wilcoxon检验；两组间比较采用Mann-Whitney U检验；多组间比较采用KruskalWallis H检验。P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共纳入46例46只眼 (CLASS 手术组n=23，小梁切除术组n=23)，无失访病例。随访时间为3个月。CLASS手术组中男性患者14人，占58.3%；小梁切除组中男性患者12人，占50.0%。两组患者平均年龄分别为(49.74±14.22)和(50.35±13.33)岁。两组患者术前基本情况见表1。两组术前GAT眼压分别为(30.35±6.74)和(28.86±4.17) mmHg。两组术前眼压组间均衡，无统计学差异(Mann-Whitney U检验，Z=–0.176，P=0.860)。

表1 小梁切除术组和CLASS手术组患者术前基本情况比较

Table 1 Comparison of preoperative general information between CLASS and trabeculectomy

2.2 眼压情况

采用Wilcoxon检验分别对两组行自身对照，术后1周、1个月及3个月GAT眼压较术前均明显下降，结果具有统计学意义(P=0.000)(表2)。两组患者术后眼压随着随访时间延长均呈逐渐升高趋势(图5)，差异具有统计学意义(Kruskal-Wallis H检验，P<0.05)。采用Mann-WhitneyU检验将术后两组之间眼压情况进行比较，术后1周、1个月和3个月时CLASS手术组GAT眼压分别为(12.98±2.34)、(15.26±2.49)和(16.83±3.47) mmHg，均低于小梁切除术组(14.79±3.05)、(15.29±2.08)和(17.64±2.96) mmHg，但两者之间差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表2 自身对比：术前及术后1周、1月及3月GAT眼压(mmHg)

Table 2 Self-contrast: Goldmann applanation tonometer (GAT) at 1 week, 1 month, and 3 months before and after operation (mmHg)

图5 术后眼压变化趋势

Figure 5 Change trend of intraocular pressure postoperative

两组术后1周、1个月及3个月眼压平均值均呈缓慢升高趋势，但均低于正常值。

The average IOP of the two groups at 1 week, 1 month and 3 months showed a slow increasing trend, but both of them were lower than the normal value.

表3 组间对比：术后1周、1月和3月GAT眼压

Table 3 Comparison between groups: Goldmann applanation tonometer (G AT) at 1 week , 1 month, and 3 months postoperative

2.3 并发症

截止至随访期3个月时，CLASS手术组术后完全成功率为86.96%，限制成功率为91.30%(3例患者术后眼压控制不理想，升至21 mmHg以上，其中1例配合使用药物后控制眼压至正常)；小梁切除手术组术后完全成功率为82.61%，限制成功率为95.65%(4例患者眼压高于21 mmHg，其中3例配合使用药物后控制眼压至正常)。CLASS手术组23例均无并发症出现；小梁切除手术组有4例在术后早期出现浅前房，其中1例出现脉络膜脱离，4例患者经激素、散瞳治疗后均治愈。

3 讨论

目前，青光眼在我国仍然是居前列的、不可逆性的致盲性眼病，且患病率呈逐年升高趋势。研究表明近视本身会增加罹患开角型青光眼的风险^[10]。以往文献^[5-6,11]将高度近视青光眼、人工晶体眼合并青光眼、葡萄膜炎继发青光眼及外伤性青光眼均归为复杂青光眼范畴。目前国内外针对药物治疗无效的开角型青光眼和复杂难治性青光眼，传统的手术治疗方法主要包括前房穿刺、睫状体光凝、引流阀植入、深层巩膜切除及小梁切除术^[12]。传统小梁切除术目前使用最广泛，但存在前房出血、术后早期浅前房、脉络膜脱离、滤过泡纤维化、瘢痕形成致手术失败等诸多并发症^[13-16]。特别是外伤所致青光眼患者通常年龄相对较轻，眼部外伤术后最大的特点是瘢痕组织增生能力强、炎症反应相较重，因此术后眼压常常控制不理想，导致传统滤过手术失败。这也成为眼外伤致急慢性眼压升高治疗中最大的难题和瓶颈。
本研究团队继2015年5月成功完成国内首例CLASS手术后，又成功开展此类手术50余例，除原发性开角型青光眼之外，还包括葡萄膜炎继发青光眼及外伤性青光眼等复杂性青光眼病例。针对传统手术方式存在的术后并发症及瘢痕化的问题，CLASS手术具有独特的优势。CLASS手术方式能有效减少瘢痕化形成，二氧化碳激光的干燥组织烧灼作用和血液凝固作用使其在深层巩膜滤过手术中具有独特的优势。在极微量液体存在的条件下，激光能量就能完全被吸收。现就其手术方式的创新性原理及特点具体阐述如下：1)CLASS手术方式利用二氧化碳激光的特性，在不穿透眼球的情况下治疗青光眼。它利用二氧化碳激光能有效消融干性组织的特点，高效消融巩膜及Schlemm管外壁，每次消融的组织厚度约为200~250μm，能完整保留Schlemm管内壁及小梁网组织，确保前房不被穿透(图4)，有效降低术后浅前房^[17](图6)、白内障等并发症的发生(例如：术后继发性白内障的发生率降低400%^[18])。(2)CLASS手术通过巩膜脉络膜吸收房水，可能成为新的房水吸收途径。CLASS在巩膜瓣下用激光将深层巩膜组织打薄，预置“房水流出的蓄水池”(图2)。随着Schlemm管外壁消融后房水流出至“蓄水池”中，大部分房水从脉络膜上腔缓慢、均匀地吸收，仅有极少部分房水像传统滤过手术那样从结膜下流出。“蓄水池”的出现，不仅降低了组织瘢痕黏连的概率，同时改变了房水吸收途径，房水的顺利流出主要取决于角巩膜缘部的保留厚度(其厚度平均约为14μm左右)，而房水的吸收则取决于“巩膜池”底部残留巩膜的厚度。结膜下少有房水滤过，使滤过泡变得相对扁平弥散(图7)，满足了患者术后对眼部舒适度及外观上的要求^[17,19]。3)国外有研究[3]表明，即使不使用丝裂霉素，术后12个月时限制成功率达80%^[4]，术后31个月时眼压控制在21 mmHg以下的患者仍能达到48.6%。也有研究^[4]认为，术中丝裂霉素的应用与术后晚期眼压的控制程度密切相关，并且丝裂霉素与术后并发症的发生，如切口渗漏、张力过低、出血、浅前房及白内障等无关。我们建议，术中在“蓄水池”形成前后，均用丝裂霉素进行抗瘢痕化处理，其作用是除了像传统小梁切除术中用丝裂霉素一样阻止结膜下及巩膜瓣周围瘢痕化，还能使“蓄水池” 底部即深层巩膜组织变得更加光滑平坦，阻止 “蓄水池”瘢痕化。这也可能成为影响术后效果的因素之一。4 )利用二氧化碳激光被液体完全吸收的特点，通过从Schlemm管中流出的房水吸收消融能量，使所消融组织底部的热损伤降到最低，从而减少术后纤维化和组织黏连，缩短患者术后康复时间，更加安全。(5)CLASS手术利用二氧化碳激光自适应控制消融技术，在显微镜直视下进行显微切割，对组织的消融更加稳定，大大降低手术难度，待手术操作熟练后，平均手术时间约15~20 min，有效减少手术时间。
综上，CLASS手术在有效降低眼压的同时，能大幅降低患者术后出现浅前房、脉络膜脱离等小梁切除术的常见并发症的发生率，术后住院观察期短，因此能极大地缩短患者围手术期及术后康复时间，有效提高患者满意度。本研究尚存在许多不足，由于本研究随访时间太短，手术后观察时间只有3个月，对于手术的有效性及安全性评价仅仅为短期结论，尚不能作为确定性结论，且仅为单中心随机对照研究，结果可能存在一定偏倚。本研究病例中难治性青光眼两组纳入病例数量偏少，说服力不足。本仪器设备费用相对昂贵，可能难以在基层医院广泛开展。在今后的工作中，应开展多中心大样本随机对照试验，同时丰富客观检测指标，使论证结果更加客观、具有说服力。CLASS手术的长期降眼压效果究竟如何，晚期并发症发生情况如何等一系列问题尚有待时间的检验及进一步深入研究。

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