眼部锐器或钝器伤后，容易造成眼球壁的全层裂开，导致眼球穿通伤及破裂伤，眼内容物脱出。及早的手术关闭伤口是治疗的首要任务，对于挽救视功能、防治并发症或感染及保留眼球具有重要意义。因此，重点培训全科医师接诊眼部锐器或钝器外伤史的患者时，掌握通过眼科手电筒照射等简单检查，判断是否合并眼球穿通伤及破裂伤的技能，并及时转诊上一级医疗机构进一步治疗。眼部酸碱化学伤一般有明确的化学物品接触史，包括各种腐蚀性、刺激性或有毒化学物品如硫酸、盐酸、硝酸、氢氧化钠、氢氧化钾、石灰、氯水等。酸性物质可使蛋白质凝固变性，形成一道屏障，阻止其向深部渗透，病变一般限于角膜上皮层和基质层；而碱性物质易穿透眼表组织而向深层进犯，造成结膜、角膜及巩膜和眼内结构的严重损伤。组织损伤的程度主要取决于化学物质的浓度、接触时间和溶液pH^[9]。尽早用大量清水或生理盐水冲洗结膜囊能减少眼部化学物品的接触时间，缓冲局部pH，减轻眼部直接的化学损伤及由此产生的远期并发症^[10]。因此，培训内容强调全科医生在明确患者眼部化学品接触史后，急诊处理第一原则就是：争分夺秒地用清水或生理盐水彻底冲洗结膜囊，包括上、下方穹窿部及眼睑板沟；完成结膜囊冲洗后，及时转诊患者到有条件的专科医院作进一步处理及治疗。笔者临床中曾接诊2例患儿，系玩闹时不慎双眼溅入碱性化学物，患儿甲家属迅速就近用河水冲洗患儿双眼，而患儿乙家属则匆忙带患儿奔赴医院求治。然而，仅因院前简单的处理差异，导致完全不同的临床后果。患儿甲仅发生结膜、角膜上皮损伤，属于轻度化学伤，而患儿乙则表现为中重度化学伤。另外接诊的1例双眼“水泥”伤患者，其曾在当地医院冲洗双眼。然而，接诊检查时，发现上睑睑板沟中仍存在大量的水泥渣样物，这些未彻底冲洗干净的残留物长时间持续地损伤眼部组织，造成严重眼化学伤。因此，全科医师首诊眼部化学伤患者时，及时彻底地冲洗结膜囊，对于眼化学伤的预后转归具有重要的意义。

    突然无痛性单眼视力下降或视物不见，主要发生于视网膜血管性病变，如视网膜中央或分支动脉阻塞，多见老年患者，多合并高血压病、动脉弼样硬化、糖尿病、高脂血症等，也可见于患有血管胶原性疾病、高凝状态、心瓣膜病等全身疾病的年轻人^[11]。发病后表现为单眼突发性无痛性急剧视力下降，视力降低到眼前手指，甚至无光感，瞳孔中等散大，直接光反射迟钝，间接对光反射存在。发病后视网膜缺血超过90 min，即造

成光感感受器的不可逆性损伤。因此，全科医师首诊突然无痛性视力下降或视物不见的患者，对光发射检查提示患眼瞳孔直接对光反射消失或明显减弱，间接对光反射存在。结合心血管疾病病史，则应初步诊断视网膜中央或分支动脉阻塞可能，有条件时给予急诊处理，包括：吸氧、扩张血管、降低眼压、改善视网膜血循环等。否则，应及时转诊就近的有条件治疗的上级医院。突然痛性单眼视力下降为急性闭角型青光眼的发病特征。该病多发于5 0岁以上的人群，女性多见，多发生于夜间、劳累或情绪波动后^[12]。原发或继发因素导致急性房角关闭、眼压急剧升高，长时间高眼压造成视神经不可逆损伤。尽快控制眼压对于预防视神经损害、保护视功能举足轻重。全科医生依据患者症状，结合指测眼压等基本眼科技能，若对比发现患眼眼压明显升高，即可做出正确诊断。依据所在社区医院基本条件，立即给予甘露醇静滴及降眼压药物局部滴眼等处理；如果不具备治疗条件，应及时转诊至专科医院。

    突然发生的眼部明显红、肿、热、痛伴有压痛，多见于眼部急性炎症，包括感染性角膜溃疡、感染性眼内炎及眶蜂窝织炎^[13]。细菌性、真菌性角膜溃疡特别是绿脓杆菌性及镰刀菌或曲霉菌性角膜溃疡，短时间内病情迅速发展，导致角膜穿孔。不规律或不规范的局部用药，不仅不能控制病情，反而促进耐药菌的形成。化脓性眼内炎需要在药敏试验的基础上给予足量、敏感抗生素局部及全身抗感染治疗，必要时配合玻璃体腔内注射药或玻璃体切除术。眶蜂窝组织炎表现为眶内组织高度水肿，眼球突出，运动受限，视力严重下降甚至丧失。严重者波及海绵窦，可危及生命。全科医生接诊具有明显眼部炎证表现的患者时，可通过眼前手指、手动、光感等初步检査视功能状况，眼科小手电的斜照法检查结膜有无充血水肿、角膜有无浑浊、眶周有无肿胀及压痛，即可初步判断是否存在眼部急性感染病变。如果不具备治疗条件，应及时转诊至专科医院。

    全身或局部药物均可引起眼部细胞毒性作用、变态反应、代谢异常等。因此，全科医师接诊长期用药的慢性病患者时，需要严格掌握药物适应证、剂量及用药时间，考虑可能潜在的眼部毒副作用，预防可能的眼部损害，并及时建议患者前往专科医院进行必要的检查。

    毛果芸香碱、乙酰胆碱、吗啡、新斯的明、有机磷类等可引起瞳孔缩小。阿托品、后马托品、东莨菪碱、山莨菪碱、肾上腺素、新福林等能够散大瞳孔^[14]。局部或全身应用缩瞳或散瞳药物，一方面影响瞳孔对光反射，另一方面，影响房角的开放与关闭，从而干扰房水的流出，随之引起眼压变化。笔者曾接诊1例患者，因急性消化道痉挛性疼痛于急诊肌肉注射山莨菪碱治疗，数小时后诱发急性闭角型青光眼大发作。因此，全科医生应用散瞳功效的药物时，注意询问患者是否有闭角型青光眼病史或家族史，避免医源性诱发青光眼发作。

    除上述的散瞳药物外，局部或全身长期应用皮质类固醇药物可引起的眼压升高，即激素性或皮质类固醇性青光眼。激素性青光眼的发病与用药途径、药物结构、剂量和浓度、用药时间及患者的易感性有关。其中地塞米松、倍他米松升眼压效果最强、其次为泼尼松龙和泼尼松，甲羟基孕酮最弱^[15]。激素性青光眼眼压升高大多是可逆的，及时停药后可恢复正常，部分患者停药后需应用抗青光眼药物控制眼压，少数需行抗青光眼手术治疗。对于全科医生来说，首先应该谨慎使用特别是局部使用糖皮质激素类药物,对需长期应用者(超过2~4周)，用药前及用药期间应定期监测眼压变化，眼压波动变化者，应建议前往专科医院进一步检查视野、视网膜神经纤维层变化。

    氯喹可引起角膜变性，晶状体后囊下细小、白色火花样浑浊^[12]。长期大量应用氯丙嗪、吲哚美辛能引起角膜深层出现白色或淡黄色颗粒状沉着，晶状体前囊下中央出现星形灰白色的色素沉着和囊下皮质浑浊^[14]。长期大量应用皮质类固醇致晶状体浑浊，引起激素性白内障^[15]。因此，全科医生来随访此类患者时，因该注意角膜或晶状体损害发生的可能，出现视力下降等症状时，及时建议患者前往专科医院进一步检查。

    洋地黄中毒时早期可出现阅读困难，眼前点状阴影，蓝视或黄视等。奎宁、安眠药中毒可致光感消失。氯胺酮引起瞳孔散大，晶状体变扁平，从而使患者出现原来没有的近视^[16]。过量的苯妥英钠、卡马西平可引起复视，但停药后消失^[17]。全科医生接诊此类患者，除判断药物所致的视功能异常外，尚需进一步排查神经系统疾病。

    氯霉素、乙胺丁醇、利福平易引起球后视神经炎，其发生与用药剂量及用药时间相关，停药后可缓慢恢复，也有部分不能恢复者^[17]。酒精或奎宁中毒引起中毒性视神经炎^[14]。长期服用奎宁、氯喹及氯丙嗪等引起视网膜变性^[17]。因此，全科医生随访此类患者，应及时建议患者前往专科医院排查视神经及视网膜损害的发生与否。未来，全科医生将处于临床医学最前沿，是社区居民健康的“守门人”。而眼科是一个专业性、实践性很强的临床二级学科。与其他组织器官相比，眼解剖结构精细复杂、生理病理特质具有显著差异、需要借助特殊仪器和设备或专业的临床技能才能进行直观检查。因此，对于全科医师培训过程中眼科轮转学习，应该注重全科医

师所面对的患者的人群特点，重点关注眼与全身疾病、眼科急症及药物眼部毒副作用等方面的培训，使得全科医生可迅速、准确地发现和判断在社区医疗机构就诊的各类眼部急危重症患者，及时向专业眼科机构转诊，避免延误诊治，为后续的专业的眼科治疗赢得宝贵的时间，从而更好地胜任社区居民健康“守门人”的工作。