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2023年7月 第38卷 第7期11
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双眼白内障术后单眼人工晶状体混浊一例

One eye intraocular lens opacity after bilateral cataract surgery：a case report

来源期刊： 眼科学报 | 2023年8月 第38卷 第8期： 580-586 发布时间：2023-10-31 收稿时间：2023/10/27 14:52:56 阅读量：5086
作者：
黄文龙,
刘锦魁,
覃泽银,
滕翠英,
劳丹丹,
谢佩倪,
关键词：
人工晶状体混浊人工晶状体变性亲水性人工晶状体白内障
intraocular lens opacity intraocular lens degeneration hydrophilic intraocular lens cataract
DOI：
10.12419/2305140001
收稿时间：
 
修订日期：
 
接收日期：
 
人工晶状体混浊是白内障术后较为少见的并发症，患者多于手术后数月或数年因不明原因视力下降或视朦就诊。本文报道一例73岁女性患者，在同一时期双眼先后植入同一型号亲水性丙烯酸酯人工晶状体，术后6年右眼人工晶状体完全混浊，而左眼人工晶状体仍为完全透明状态。两眼的临床眼部体征、眼前节光学相干断层成像(optic coherence tomography,OCT)、超声生物显微镜检查(ultrasound biomicroscopy,UBM)等检查结果均有明显差异，人工晶状体混浊眼通过手术治疗后视力恢复满意。文章详细记录了该例患者术前的相关资料、手术治疗以及手术取出人工晶状体的检查结果，并进行了分析讨论，供专家同行参阅，为该类患者的诊疗提供参考。
Intraocular lens opacity is a relatively rare complication after cataract surgery. Many patients seek medical service serveral months or years after surgery, due to unexplained visual impairment or blurred vision. A case is reported in this article that a 73-year-old female patient who was implanted the same type of hydrophilic acrylate intraocular lens in both eyes during the same period. After 6 years of surgery, the right intraocular lens was completely cloudy, while the left intraocular lens remained completely transparent. Significant differences were found in two eyes clinical symptoms,optical coherence tomography (OCT), and ultrasound biomicroscopy (UBM) examination results. After surgical treatment, the vision of eye with intraocular lens opacity has recovered satisfactorily. In the article, the detailed record of  the patient's preoperative relevant information, surgical treatment, and examination results of removing the intraocular lens were stated. The analysis and discussion results were also indicated to provide reference on the diagnosis and treatment of this type of patient for experts and colleagues.
人工晶状体(intraocular lens,IOL)混浊是白内障术后较为少见的并发症。笔者近期收治一例患者，其在同一时期双眼先后植入同一型号IOL术后6年，一眼IOL出现混浊，一眼IOL则完全正常。本文记录并对比了该例患者双眼眼部体征，并获得了该混浊类型的IOL在眼前节光学相干断层成像(optic coherence tomography,OCT)和超声生物显微镜检查(ultrasound biomicroscopy,UBM)检查下具有差异性的图像，这在国内尚属首次。对手术取出后的混浊IOL也进行了连续的观察及光学显微镜的分析，并进一步讨论了该IOL混浊的原因。期望通过对该例病例完整、详细的诊疗报道，加深广大眼科同道对该并发症的认识。

1 临床资料

1.1 病史

患者，女性，73岁。因右眼视朦1个月于2023年4月6日收入院。患者因双眼白内障于2017年4月6日在我院行右眼白内障超声乳化吸取联合IOL[860 UV(美国优视公司)，+20.5 D]植入术，于2017年4月7日行左眼超声乳化吸取联合IOL(860 UV，+19.5 D)植入术，术程顺利，术后视力双眼均为0.8。出院至此次住院期间，患者未有因为眼病就诊。患者否认其他特殊病史。

1.2 眼部检查及辅助检查

眼部检查：右眼视力0.2，左眼0.6，双眼均不能矫正。双眼结膜无充血，右眼鼻侧角膜可见胬肉侵入，余双眼角膜透明，双眼前房中深，房水清亮，双眼瞳孔圆居中，对光反射均灵敏，右眼瞳孔区IOL白色混浊，左眼瞳孔区IOL位正且为透明(图1)。散瞳见右眼IOL光学区及双襻均为灰白色混浊，左眼IOL则完全透明，前后囊膜部分混浊(图2)。右眼后段结构窥不入，左眼后段未见异常，双眼眼压正常。
辅助检查：眼科UBM显示：双眼IOL在位，房角开放。右眼IOL光学部前表面可见毛刺样异常回声，光学部内部及双襻近端内部的回声增强，明显区别于左眼(图3)。OCT分别对双眼进行水平方位扫描，发现右眼IOL的轮廓明显清晰，而左眼IOL的轮廓则相对较模糊(图4)。眼科B超双眼回声未见明显差异，均提示玻璃体混浊，IOL眼。实验室检查：肌酐及尿酸稍偏高；血常规、肝功能、凝血，感染性疾病筛查，血电解质(总钙2.34 mmol/L,磷1.05 mmol/L)均未见异常。入院诊断：右眼IOL变性，右眼翼状胬肉，左眼IOL眼，左眼后发性白内障。
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图1 裂隙灯下双眼前节照相
Figure 1 The slit lamp images of anterior segments of both eyes
(A)右眼瞳孔区IOL可见灰白色混浊；(B)左眼瞳孔区IOL透明。
(A)A grayish white opacification was formed in the pupil area of the right eye. (B)While IOL of left eye was transparent.
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图2 散瞳后裂隙灯下双眼前节照相
Figure 2 The slit lamp images of anterior segments of both eyes after pupilis were dilated
(A)右眼可见IOL光学部及襻均混浊；(B)左眼IOL完全透明。
(A)The opitc and hapitcs of IOL of right eye were both opacified. (B)while IOL of left eye was totally transparent.
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图3 双眼在同一扫描方位的UBM图像
Figure 3 Images of UBM scanning of both eyes at the same orientation
(A)右眼IOL光学部前表面可见毛刺样异常回声(白色实心箭头)，光学区内部可见回声增强，双襻近端结构的回声增强(白色
空心箭头)；(B)左眼IOL前表面光滑，光学区内部及双襻近端未见异常回声。
(A) a burrs-like abnormal echo can be seen on the anterior surface of the IOL optic of right eye (white solid arrow),echo enhancement were
detected within the optic and proximal part of haptics. (B) the anterior surface of the IOL optic of left eye was smooth,no abnormal echo was
detected within the optic and proximal part of haptics.
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图4双眼前节OCT图像
Figure 4 Images of both eyes captured by anterior segment OCT
(A)右眼IOL光学部总体轮廓(白色星形)明显且清晰；(B)而
左眼IOL轮廓形状模糊。
(A)The IOL outline of right eye (white star)was obvious and clear.
(B)While the left one was shapeless.

1.3 治疗及随访

于患者入院后第二天在局部麻醉下行IOL置换术，术中作透明角膜切口，伸入调位勾将IOL与前后囊膜钝性分离，将IOL自光学部剪断约4/5直径的宽度，自角膜切口顺光学部断缘，将IOL完整取出。取出的IOL肉眼观为整体均匀、灰白色混浊，其光学部及襻部表面均光滑，表面及内部均未见异常物质沉积，质软，仍可折叠(图5)。睫状沟再次植入新的一枚IOL(术前应用Haigis公式计算，目标屈光度为O)，术后第一天裸眼视力为0.4，术后第二天视力0.6+，视力稳定予以出院。
取出的IOL在术后第二天质地开始变得坚韧，但混浊程度并无加重。一个月后再次对该IOL进行了观察，发现该IOL变得坚硬，完全不能折叠或者扭曲，但其混浊程度与取出当日无明显差异，其表面稍显毛糙，但肉眼观察未见异常颗粒沉积(图6)。在光镜下进行检查，发现光学部及襻的表面粗糙，但未有观察到与IOL材质明显区差异的异常颗粒物沉积(图7)。
20231031095659_0165.png
图5 手术当日右眼取出的混浊IOL
Figure 5 The opacified IOL explanted on the day of surgery
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图6 术后1个月混浊的IOL
Figure 6 The same opacified IOL explanted one month after
surgery
光学区前表面因为用胶布固定产生了许多条痕。
Scans were formed on the anterior surface of optic because of tape
adhesion.
20231031093416_5774.png
图7 取出的混浊IOL在1个月后光镜下的观察图像
Figure 7 Observation of the opacified IOL under the light microscope one month after removal
(A)IOL襻的近端表面凹凸不平，但未见异常颗粒(40倍)；(B)襻的表面粗糙，未见异常物质沉积(100倍)；(C)IOL光学部剪开
后的矢状面观，其内部未见异常物质沉积(40倍)；(D)IOL光学部表面欠光滑，亦未见明显物质沉积(100倍)。
(A) the surface of proximal part of haptics was uneven,but no abnormal substance was noticed(40x);(B) a rough surface of hapitcs,but no signs
of abnormal deposits(100x); (C) sagittal section of the intraocular lens optic,no abnormal substance was observed;(D) the surface of opitc was
less smooth, but no significant deposits.

2 讨论

IOL混浊为白内障少见的并发症，发生率为0.03%[1]。其发生混浊的机制与特点与IOL本身的材质密切相关，IOL的材质主要包括聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)、硅凝胶、水凝胶、疏水性丙烯酸酯、亲水性丙烯酸酯等[2]。目前，国内外有关IOL混浊的文献中，上述材质的IOL均有混浊的报道。不同材质的IOL，其混浊的形态、部位以及混浊物的化学分析也各不相同。PMMA材质IOL多表现为光学区内部的雪花样混浊,为退化变性的PMMA碎片构成[3]。硅凝胶材质IOL混浊多发生在光学区后表面,为钙和磷酸盐的颗粒状沉积所致[4]。水凝胶材质IOL混浊的形态及成分与前者类似，但其多发生在光学区的前表面[5]。疏水性丙烯酸酯IOL混浊主要位于光学区内部，为非沉积性、闪辉样混浊，光镜下呈空泡样外观[6]。亲水性丙烯酸酯IOL混浊的形态、部位较为多样，可表现为光学区前后表面的颗粒样、毛玻璃样混浊，也可以是光学区内部结晶样及襻的肥皂样混浊[7-9]。以钙、磷元素为主的化合物的沉积被认为是亲水性丙烯酸酯IOL混浊的重要原因[7-9]。国内郑丹莹等[7]对亲水性丙烯酸酯IOL光学部表面的颗粒混浊物进行能谱分析检查，发现富含钙和磷元素，而对照的透明IOL却无相同表现。谢晋等[8]也有类似发现，且随着混浊程度的加重，钙、镁、磷的含量随之升高；而IOL透明的襻表面钙、镁、磷元素含量极低，几乎为零。Gurabardhi等[9]对取出混浊的亲水性丙烯酸酯IOL进行光学显微镜检查，发现IOL的表面、表面下以及内部均有不同程度的钙化。
亲水性丙烯酸酯IOL混浊在临床上也较其他材质更为多见[1,10],可能由于其本身的亲水性特征，与环境中的钙磷元素更容易发生沉淀反应有关。Nakanome等[11]将亲水性丙烯酸酯IOL、疏水性丙烯酸酯IOL、硅凝胶IOL和PMMA IOL放置于同一种含有磷酸钙的溶液中进行体外实验，结果发现亲水性丙烯酸酯IOL发生混浊的概率远高于其他材质的IOL，而且其表面钙化合物的含量也明显较高。全身情况，如糖尿病患者，由于正常生理屏障的破坏以及炎症因子的介导，导致眼内钙浓度的增加，进而增加IOL钙化的概率[12]。在Gurabardhi等[9]的研究中，取出的71枚钙化性混浊的丙烯酸酯IOL共来源于63例患者，其中部分合并葡萄膜炎、青光眼等眼病。Bompastor等[13]对取出的20枚混浊的丙烯酸酯IOL进行检查，发现IOL的表面、表面下以及内部均可以观察到含钙化合物的沉积，而这些患者中最常见的并发症就是糖尿病、青光眼。此外，IOL表面钙磷化合物沉积也常见于玻璃体切除手术、角膜内皮移植术等常合并眼内填充气体的情况中。Yildirim等[14]对玻璃体切除联合眼内注气术后因混浊而取出的10枚丙烯酸酯IOL进行研究，发现在光学区前后表面下可见一层由磷酸钙构成的薄层沉积物。Werner等[15]对7枚发生于角膜内皮移植术后混浊的亲水性IOL进行肉眼观察及光镜下检查，发现IOL前表面及表面下可见非常致密的颗粒样沉着,茜素红染色和von Kossa嗜银染色证实沉着物中钙元素的存在。Marcovich等[16]推测这可能是由于缓慢溶解的气体导致原本亲水性IOL 脱水，脱水可能会引起IOL表面的化学变化，导致房水中钙和磷酸盐沉积。近年来，还有抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)药物注射后丙烯酸酯IOL混浊的报道，推测可能由于抗VEGF药物储存溶液中的某些成分与玻璃体中钠、钙、钾等发生反应并沉积有关[17]。
此外，亲水性丙烯酸酯IOL在制作过程中会添加紫外线吸收剂,防止视网膜受到来自紫外线的辐射。Frohn 等[18]对41例混浊的亲水性丙烯酸IOL进行光谱分析，发现紫外光谱高度吸收，推测IOL的混浊可能是由于紫外线吸收剂过早老化，进而产生自由基，造成IOL内部副作用而致其混浊。
本例患者混浊IOL取出时，肉眼观察表面十分光滑，仅表现出整体灰白色的外观，仿似老化的硅胶，后续的光镜检查也未观察到表面有明显的沉积物。在谢晋等[8]观察到15只眼出现IOL混浊的研究中，有2枚IOL的混浊形态和部位与本例极为相似，且均来自同一厂家，作者将其描述为“肥皂样混浊”，但其并未对该2枚IOL进行光镜等检查。本文中，笔者在光镜下应用不同倍率对该枚“肥皂样混浊”的IOL光学区、襻以及光学区内部进行了检查，均未见异常颗粒沉积，仅观察到其表面粗糙,这种“肥皂样混浊”“全混浊型”IOL的产生机制可能与既往学者[7-9,15]所推测的钙磷等物质沉积理论完全不同。笔者认为，这种类型的变化可能还是IOL本身材质变性的一种表现。笔者查阅了该例患者当年白内障手术住院期间的病历资料，并检查了手术植入物标识页的IOL条码，发现当年该患者植入的两枚IOL生产日期不同，为不同批次的产品。纵观患者当年早期恢复良好、中途稳定的眼部情况，至此次无诱因的视力下降的病程，结合患者此次的眼部特征及相关检查，笔者还是倾向于认为，此IOL混浊还是与IOL本身的材质有关，可能是内部材质变性所致，而与手术操作以及患者自身情况关联不大。是否如此，可能还需要后续对该患者另外一侧眼进行连续观察，以及纳入更多的类似病例以进一步佐证。
IOL混浊有时易与后发性白内障相混淆[19-20]，后者混浊发生在后囊膜，仅需行YAG激光治疗。而前者是IOL本身的混浊，仅能行IOL置换改善视功能。李兆春[20]报道了一例IOL混浊患者，被误诊为后发性白内障而行YAG激光治疗，导致后囊截开，造成IOL置换术中囊袋不稳。有报道甚至表明，YAG激光会加剧IOL的混浊[21]。故将IOL混浊和后发性白内障相鉴别是十分重要的，误诊会影响到后续治疗方案的制定，以及可能增加术中的治疗难度。对于不能明确为IOL本身混浊的情况，眼前节OCT可能起到辅助诊断作用。Werner等[22]发现，无论是PMMA材质IOL内部的雪花样混浊，还是亲水性丙烯酸酯IOL内部的钙化样混浊，以及疏水性丙烯酸酯IOL内部的闪辉样混浊，均可以被眼前OCT捕获并成像。Choudhry等[23]发现，混浊的亲水性丙烯酸酯IOL在前节OCT上表现为光学区前表面下以及后表面的高反射信号，而前后表面中间的区域则没有反射信号，这与本研究观察到的一致。由于眼前节OCT为光学的原理，笔者推测可能是由于IOL透明度下降，其对探测光波的反射增强，故成像表现为信号增强。
对于本例患者，笔者还应用UBM对该混浊IOL进行了检查，获得明显区别于未混浊IOL的特征性图像，这在国内的文献报道中也尚属首次。笔者发现混浊的IOL光学部及襻的回声强度明显高于透明IOL的相应部位，推测这可能是由于混浊IOL密度增高，对超声的反射增强所致。UBM可能对该类型IOL混浊同样具有诊断意义，但具体还需要后续大样本量的研究观察。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

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