1. 关键发现

 • 通过回顾分析可弯曲喉罩在经鼻内镜全身麻醉（全麻手术）中使用的成功率，发现可弯曲喉罩可安全应用在经鼻内镜眼科日间全麻手术中。

2. 已知与发现

 • 气管内插管是经鼻内镜眼科手术全麻建立气道安全通气的常用方法，但对气道刺激大，且对血流动力学影响大。

 • 喉罩作为声门上气道工具已经被广泛应用于各种外科全麻手术中，可弯曲喉罩在经鼻内镜全麻手术中也被广泛使用。

3. 意义与改变

 • 回顾性分析发现可弯曲喉罩在经鼻内镜眼科全麻手术中使用成功率高，术中可保证有效安全的通气，且对血流动力学影响小。置入成功的可弯曲喉罩可安全应用在经鼻内镜眼科日间手术中。

       经鼻内镜眼科手术具有可视化、创伤小、出血少、术后疼痛轻等优点^[1]，在眼科眶减压、鼻泪道梗阻等手术中广泛应用。气管内插管是经鼻内镜眼科手术全身麻醉(全麻)建立气道安全通气的常用方法，但也带来复苏期间患者因导管刺激导致剧烈呛咳的风险，严重者导致鼻腔伤口出血，进而影响到手术效果^[2]。因此有必要改进人工气道工具，从而满足全身麻醉下经鼻内镜眼科日间手术的需要。喉罩作为声门上气道工具已经被广泛应用于各种外科全麻手术中^[3]。与普通喉罩相比，可弯曲喉罩与咽喉部贴合得更好而具有更好的密封性，此外，可弯曲喉罩的金属通气管不易受压变形，便于头面部手术操作^[4]，且具有可减少术后呛咳、缩短患者恢复时间等优点^[5]。
       然而，可弯曲喉罩由于金属通气管柔软，因而比普通喉罩难置入^[6]。经鼻内镜眼科手术常要求头部垫高15 °且偏向术者的体位，容易导致喉罩发生移位漏气，鼻腔的血液及冲洗液有误吸入气管内的风险，从而引起围术期缺氧等呼吸道不良事件的发生^[7]，这也是麻醉医生拒绝选择喉罩的顾虑所在。
       本研究回顾性分析了可弯曲喉罩在经鼻内镜眼科日间手术中的应用效果，探究可弯曲喉罩在经鼻内镜眼科日间手术中气道管理的安全性，从而为临床合理应用可弯曲喉罩提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

       本研究回顾性分析2023年1月—2024年1月在中山大学眼科中心进行全麻下经鼻内镜眼科日间手术的711例患者病例资料，纳入标准：18~80岁；全麻下行经鼻内镜眼科日间手术患者。排除标准：张口度<2.5 cm，存在喉罩置入困难的病例。本研究经中山大学眼科中心伦理委员会批准(批件号：2024KYPJ058)。
       根据国际伦理指南：如果研究设计涉及伤害极小，并且签署知情同意的要求会让研究无法实际开展(例如研究只截取一部分受试者的记录或已死亡)，那么伦理委员会可以豁免受试者的知情同意。本回顾性研究收集既往已经发生的病例资料，匿名分析，数据采集、数据分析和论文撰写等过程，没有暴露患者隐私信息可知情豁免。

1.2 数据收集

       所有回顾性数据来自麦迪斯顿麻醉管理电子信息系统和联众数字化病案系统。
       收集患者的一般情况资料：性别、年龄、体质量、美国麻醉医师协会(American Society of Aneshesiologists, ASA)分级及基础疾病(分为无基础疾病、高血压、糖尿病、其他)等。
       收集主要指标：可弯曲喉罩、气管插管及可弯曲喉罩改气管插管的例数；
      收集次要指标：患者入室时(T₁)、喉罩置入后(T₂)、手术开始时(T₃)、手术结束时(T₆)的平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)和经皮动脉血氧饱和度(percutaneous arterial oxygen saturation SpO₂)；记录喉罩置入后(T₂)、手术开始5 min(T₄)、手术开始30 min(T₅)和手术结束时(T₆)的呼气末二氧化碳(end tidal carbon dioxide, ETCO₂)、潮气量(tidal volume, TV)、 分钟通气量(minute ventilation volume, MV或VE)和气道峰压(peak inspiratory pressure, PIP)。收集麻醉时间、手术时间、喉罩拔除时间(停用麻醉药物至喉罩拔除时间)、恢复室停留时间[入麻醉恢复室(post-anesthesia care unit, PACU)至Aldrete评分≥9分的时间]及术中有无使用血管活性药等数据。

1.3 麻醉实施

       所有患者均于日间准备室开放静脉通道，入室后予常规监测心电图、血压、SpO₂。静脉诱导给予戊乙奎醚0.01 mg/kg，纳布啡0.1 mg/kg，阿芬太尼0.01 mg/kg，顺阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg，环泊酚0.3~0.5 mg/kg或丙泊酚1.5～2 mg/kg，地塞米松与多拉司琼预防术后恶心呕吐。麻醉维持用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉方案，静脉用环泊酚0.5~1 mg/(kg·h)或丙泊酚(5~7) mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05~0.1 μg/(kg·min)持续泵注，吸入麻醉药使用1%~2%七氟醚，或辅助静脉滴注右美托咪定0.5 μg/kg以减少苏醒期躁动。喉罩置入：患者取仰卧位，麻醉诱导用药后充分吸氧去氮，待诱导药物充分起效后，将患者置于头后仰位，助手辅助抬起下颌开放气道，用食指将可弯曲喉罩沿着上颌滑入至喉腔适当位置，喉罩充气后连接麻醉机通气，予容量控制通气，如气道峰压小于可弯曲喉罩最大罩漏气压，颈部听诊无漏气音且双肺听诊呼吸音对称则认定为喉罩置入成功。
       喉罩置入成功的判断：将麻醉机减压阀调整至30~40 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)，氧流量3~5 L/min，听诊气流从颈部漏出时的气道压力，即最大漏气压(oropharyngeal leak pressure, OLP)，若OLP>20 cmH₂O，则认为喉罩置入成功。若3次置入喉罩且OLP<15 cmH₂O，则认为喉罩置入失败，则改气管内插管。可弯曲喉罩采用一次性使用可弯曲喉罩(驼人有限公司)，根据患者体质量选择喉罩型号：体质量≥70 kg的患者使用5号喉罩，50 kg≤体质量<70 kg的患者使用4号喉罩，30 kg≤体质量<50 kg的患者选用3号喉罩。喉罩置入和气管插管均由工作3年以上经验丰富的麻醉医师实施。
       气管内插管：采用普通喉镜或可视喉镜，明视下置入气管插管6.5、7.0或7.5号，深度21～23 cm，套囊充气，听诊双肺呼吸音对称后认为气管插管成功，固定气管插管连接通气。
       术中机械通气采用潮气量6～8 mL/kg，吸呼比为1︰2，呼吸频率10～12次/分，监测ETCO2并维持30～40 mmHg。术中维持MAP在60～70 mmHg，既往有基础病的患者血压不低于基础血压70%。术毕拔管送至PACU观察，采用改良Aldrete评分，对患者进行评估，评分大于9分方可离开恢复室。

1.4 统计学方法

       应用 SPSS 20.0 统计软件处理数据。采用Kolmogorov-Smirnov检验数据的正态性，正态连续型计量资料以(x̄±s)表示，计数资料以n (%)表示，分类变量采用不同时间点比较采用Friedman检验法分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

       635 例患者中，男 173 例、女 462 例，年龄(50.8±14.6) 岁，体质量(59.3±10.5) kg，635例患者均为ASA 2级，552例患者无基础疾病，患高血压38例，糖尿病10例，其他基础疾病35例。见表1。

表 1  患者一般情况

Table 1 General situation of patients

男/女	年龄/岁	体质量/kg	ASA分级 1/2/3	无基础疾病/高血压/糖尿病/其他
173/462	50.8±14.6	59.3±10.5	0/635/0	552/38/10/35

 注：ASA，American Society of Aneshesiologists，美国麻醉医师协会。

2.2 喉罩置入成功率

       共711例患者行全麻下经鼻内镜眼科日间手术，按照入选及排除标准，最终有635例纳入统计分析。在635例患者中，使用气管插管者16例，使用喉罩者619例，其中成功置入使用可弯曲喉罩607例，占98.1%，诱导期间可弯曲喉罩置入失败改气管插管12例，占1.9%，术中无可弯曲喉罩改气管插管者。见图1、表2。

2.3 通气指标变化情况

       患者在T₂、T₄、T₅和T₆时间点的ETCO₂、TV、MV和PIP的变化情况。各时间点的ETCO₂总体上差异具有统计学意义(P＜0.05)，T₂的ETCO₂与其余各时间点比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，T₂的ETCO₂高于其余时间点，其余各时间点两两比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。各时间点TV比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。各时间点MV的差异均无统计学意义(P＞0.05)。各时间点PIP的差异总体上具有统计学意义(P＜0.05)，PIP随时间延长逐渐升高。见表3。

表 3 通气指标变化情况

Table 3 Changes of ventilation index 

通气指标	T2	T4	T5	T6	P
ETCO2/mmHg	36.3±3.5a	35.5±3.5	35.5±3.6	35.7±3.9	<0.001
TV/mL	456.7±54.8b	459.0±55.0	460.5±56.7c	458.0±57.8	0.005
MV/mL	5.6±0.8	5.6±0.8	5.6±0.8	5.6±0.8	0.131
PIP/cmH2O	14.0±2.2d	14.8±4.5	15.0±2.5	15.5±8.5	<0.001

 注：ETCO₂，end tidal carbon dioxide，呼气末二氧化碳；TV， tidal volume, 潮气量；MV，minute ventilation volume， 每分钟通气量；PIP，peak inspiratory pressure，气道峰压；T₂：喉罩置入后，T₄：手术开始5 min，T₅：手术开始30 min，T₆：手术结束时。 ^aP表示T₂与其余时间点ETCO₂相比P值均小于0.05，其余时间点两两比较均无差异^bP表示T₂与T₅时间点的TV相比P值小于0.05，^cP表示T₅与T₆时间点的TV相比P值小于0.05。^dP表示T₂与其余时间点PIP相比P值均小于0.05，其余时间点两两比较均无差异。

2.4 血流动力学变化情况

       患者在T₁、T₂、T₃和T₆时间点MAP、HR和SpO₂变化情况。患者在各时间点的MAP总体差异具有统计学意义(P <0.01)，两两比较时T₂和T₃的MAP差异无统计学意义，其余时间点的MAP两两比较差异均有统计学意义，MAP值随时间延长逐渐下降。患者在各时间点的HR比较差异均具有统计学意义(P <0.01)。患者在各时间点的SpO₂比较差异无统计学意义(P >0.05)。见表4。

表 4 平均动脉压、心率和血氧饱和度和变化情况

Table 4 Mean arterial pressure, heart rate and blood oxygen saturation and their changes

血流动力学指标	T1	T2	T3	T6	P
MAP/mmHg	94.4±13.8e	74.5±10.8	75.1±10.5	72.1±8.4f	0.000
HR/（次/分）	68.8±12.1g	60.3±10.0	59.3±8.6h	61.5±8.5	0.000
SpO2/%	99.7±0.6	99.9±0.2	99.9±0.3	99.9±0.3	0.062

 注：MAP，mean arterial pressure，平均动脉压；HR，heart rate，心率；SpO₂，血氧饱和度；T₁：入室时，T₂：喉罩置入后，T₃：手术开始时，T₆：手术结束时。^eP表示T₁与其余时间点MAP相比P值均小于0.05，fp表示T₆与其余时间点MAP相比P值均小于0.05。^gP表示T₁与其余时间点HR相比P值均小于0.05，^hP表示T₃与T₆时间点HR相比P值小于0.05。

2.5 围术期情况

       麻醉时间为(86.22±31.14)min，手术时间为(55.27±26.47) min，平均喉罩拔除时间为(14.36±4.38) min，PACU停留时间为(34.62±11.23) min，452例患者在术中使用了血管活性药物麻黄碱。见表5。

表 5 围术期情况

Table 5 Perioperative situation

麻醉时间/min	手术时间/min		拔管时间/min	PACU停留时间/min	麻黄碱使用（有/无）无)
86.2±31.1		55.2±26.4	14.3±4.3	34.6±11.2		452/183

 注：PACU，post-anesthesia care unit，麻醉后监测治疗室。

2.6 经鼻内镜手术方式类型及占比

       635例患者的经鼻内镜手术方式分别为眶减压手术135例占12.28%，眶肿物切除术3例占0.47%，视神经减压术78例占12.28%，泪道梗阻术419例占65.99%。见表6。

表 6 经鼻内镜手术方式类型及占比

Table 6 Types and proportion of endoscopic sinus surgery

手术方式	眶减压手术	眶肿物切除术	视神经减压术	泪道梗阻术
例数	135	3	78	419
占比（%）	21.26	0.47	12.28	65.99

 注：PACU，post-anesthesia care unit，麻醉后监测治疗室。

3 讨论

       本研究发现选用可弯曲喉罩619例患者中，其中607例患者喉罩置入成功，成功率98.1%，喉罩置入失败12例，均为诱导期间置入失败，占1.9%，无术中发生喉罩通气失败改气管插管病例，手术期间喉罩能保障有效的通气并能提供平稳的心率及平均动脉压，且患者均能顺利复苏，无二次气管内插管事件发生，研究结果提示置入成功的可弯曲喉罩能安全应用在经鼻内镜眼科日间全麻手术。
       随着新的手术仪器和设备的出现、手术技术的提高，以微创、可视化为主要理念的经鼻内镜外科不断在发展和普及，并在眼眶手术、视神经减压术及鼻泪道等手术中广泛应用^[8]。以往考虑到经鼻内镜手术部位较深、操作刺激较大，且手术操作又与麻醉通气共用气道，术中出血及术区冲洗液容易进入气道造成误吸，因此经鼻内镜手术的麻醉方式主要采用气管插管全麻。然而气管插管后反射性交感神经兴奋会引起心率加快及血压升高^[9]，会造成手术视野出血多、视野不清，增加手术难度及手术时间。拔除气管插管时易出现剧烈呛咳、气管痉挛及低氧等不良反应，延长患者术后恢复时间及增加麻醉术后管理及护理的难度，血流动力学的波动也容易造成术后术区渗血，二次手术的风险也随之增加。
       喉罩因其具有置入操作简单迅速、对血流动力学影响小、对气管刺激小可减少拔管时呛咳及体动、减少术中用药患者术后恢复快等优点，近年来被广泛应用于临床^{[2, 10]}。可弯曲喉罩与普通喉罩相比，其气道密闭性更好，可以更有效阻止喉罩上的出血及冲洗液渗漏入气管或食道，且可弯曲喉罩的通气管为加强型的金属软管，具有更好的弹性和柔韧性，在头颈部手术中可避免打折、受压变形的同时可以提供更好的手术操作空间^[11]。此前Xi等^[4]关于6 572例可弯曲喉罩用于经鼻内镜慢性鼻窦炎的手术回顾性研究结果显示，98.7%可成功置入，整个过程成功使用者占97.8%，表明可弯曲喉罩可安全用于经鼻内镜鼻窦炎手术中，而喉罩置入失败的原因与男性、高龄、较高的ASA分级和高BMI等4个独立因素相关。在本研究中心的经鼻内镜眼科手术中，可弯曲喉罩也逐步替代气管插管应用于临床手术中。本研究回顾性分析了635例经鼻内镜眼科手术患者，其中16例患者根据主麻医师的临床经验以及患者的实际气道情况直接选用了气管插管，619例患者使用可弯曲喉罩，喉罩置入成功的患者607例，达98.1%，喉罩置入失败患者12例，均为诱导期间，占1.9%，表现为漏气压＜15 cmH₂O，更为重要的是，无术中喉罩通气失败需要改气管插管病例，且各时间点SpO₂平均值均大于99%，说明可弯曲用于经鼻内镜眼科手术可保证安全通气，从而保障手术顺利进行，不被中断。值得注意的是，患者气道峰值随时间延长，有逐渐增大的趋势，气道峰值逐渐升高可能与肌松药药效减退、呼吸肌肌力恢复相关，但各时间点的气道峰值均小于可弯曲喉罩的最大漏气压(20 cmH₂O)。
       经鼻内镜手术需要麻醉医生提供控制性降压技术，以保障手术野清晰。本研究发现，使用喉罩患者在围术期均能保持较低且平稳的HR及MAP，且MAP总体上随时间逐渐下降，HR在T₁、T₂、T₃随时间下降。与气管插管引起的反射性血压升高、心率增快的血流动力学波动^[12]相比，喉罩的置入及拔出对血流动力学的影响都更小，与喉罩置入时未使用直接喉镜刺激咽喉部、导管未进入气管及插管时间短减少了刺激时间等有关^[13-14]。
      此外，气管插管相比喉罩而言，气管导管留置在气管内对血流动力学的波动影响大，增加术中维持需要的麻醉药用量^[15]，从而增加经鼻内镜术中控制性降压的调控难度，而喉罩由于对气道刺激轻微，因此能提供更平稳的血流动力学，减少术区的出血从而获得更好的手术视野，有利于手术的顺利开展，且减少术后渗血从而降低二次手术的风险。
       由于对咽喉刺激小，喉罩的另一优势体现在麻醉复苏期间，患者的呼吸道呛咳反应轻微，在本回顾性研究中，手术时间(55.2±26.4) min，麻醉时间为(86.2±31.1) min，所有患者在PACU完全清醒后拔除喉罩，喉罩拔除时间为(14.3±4.3) min，PACU停留时间为(34.6±11.2) min。另外，使用可弯曲喉罩可降低患者术后咽痛的发生率，气管插管全麻后中度至重度咽痛的发生率为15% ~62%不等，且术后喉咙痛可能持续2~3 d，Gong等^[16]的研究则表明，使用可弯曲喉罩患者术后1 h咽痛发生率较气管插管降低约20%。由于患者苏醒质量高，且避免了因呛咳导致的鼻腔填塞物脱出引起再次出血的风险，很好地满足了日间手术快速运转的需求。
       综上所述，可弯曲喉罩在经鼻内镜眼科全麻手术中使用成功率高，术中可保证有效安全的通气，且对血流动力学影响小，患者术后恢复快、复苏时间短。置入成功的可弯曲喉罩可安全应用在经鼻内镜眼科日间手术中。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

开放获取声明

本文适用于知识共享许可协议 (Creative Commons)，允许第三方用户按照署名(BY)-非商业性使用(NC)-禁止演绎(ND)(CC BY-NC-ND)的方式共享，即允许第三方对本刊发表的文章进行复制、发行、展览、表演、放映、广播或通过信息网络向公众传播，但在这些过程中必须保留作者署名、仅限于非商业性目的、不得进行演绎创作。