文章亮点

1.关键发现

·  压核进钩劈核技术通过将碎核技术分步简化，将双手同步动作调整为左右手序贯动作，使学员更易掌握碎核技术，操作考核表现显著改善，且教学效果获得学员认可。

2.已知与发现

· 已知：传统乳化劈核法存在学习曲线长、并发症风险高、学员操作信心不足等问题。

· 发现：压核进钩劈核技术通过分步简化操作（先钩核后劈核），显著降低技术门槛，提升教学效率。

3.意义与改变

· 该技术将超声乳化手术培训周期缩短，通过降低碎核难度，缩短学习曲线，提升学员学习信心，减少后囊破裂等并发症，为白内障手术教学提供高效安全的新范式，推动显微外科培训模式革新。

白内障是我国主要的致盲眼病之一，发病率较高，尤其在老年人群中更为常见。随着我国人口老龄化进程加速，60岁以上人群白内障发病率已达到80%以上。老龄化社会加剧与国民眼健康意识提升共同驱动白内障手术需求呈现指数级增长态势^[1]。2017年，我国每百万人白内障手术例数为2 205例，约为1999年的7倍^[2].但总体来说，相对于发达国家，我国百万人口白内障手术例数较低。

超声乳化白内障吸除术已成为当今白内障摘除术的标准手术，也是国内最常见的白内障手术方式。培养更多的眼科医师掌握超声乳化白内障吸除术，对于国内防盲治盲工作有着重要的意义。由于眼部组织和解剖结构的脆弱性，在实际手术过程中，对于操作者的容错率是较低的^[3-5]。大部分学习白内障手术的医师已经有了一定的眼科临床经验及作为白内障手术助手的经历，但经验本身不足以建立专业的手术知识和技能，更重要的是实践的质量^[6]。然而很多学员反映在学习手术过程中，碎核技术比较难掌握，此阶段较容易出现手术并发症^[7]，极大影响学员学习的信心，影响学习进度。

在英国一项研究中^[8]，73%的带教医生会选择“分而治之法”^[9]对学员进行培训，因为他们认为这是最为安全的碎核方法，但目前国内已经很少使用该方法进行白内障手术。一部分带教医生会选择“乳化劈核法”^[10]，他们认为该技术效率较高。很多学员反映在学习以上碎核技术过程中，容易出现抓不住晶状体核，难以将晶状体核分成独立的两块。因此，本次研究针对白内障碎核技术这一教学难点，通过改变碎核技术手法，分解碎核步骤，比较不同碎核技术教学方法，观察压核进钩劈核技术在超声乳化白内障吸除术培训中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次研究为回顾性研究，选取2019年1月—2023年12月在广东省中医院珠海医院眼科进修学习超声乳化白内障吸除术的30名学员为研究对象。所有研究对象对本研究内容均已知情同意。纳入标准：入组学员为工作年限相似的眼科主治医师，有相似的显微手术操作基础，可熟练操作显微镜、识别和使用白内障手术器械、显微镜下完成夹持、缝合、剪线等操作，既往未参与过系统超声乳化白内障吸除术培训。排除标准：无法按时完成全程教学培训计划、无法参与教学培训后评估、既往参与过超声乳化白内障吸除术培训。

1.2 研究方法

      将在广东省中医院珠海医院眼科学习超声乳化白内障吸除术的30名学员按照所学不同的碎核方法分为乳化劈核教学组和压核进钩劈核教学组。2019年1月—2023年12月，每批学员人数不等，随机分配学习方法。每位学员培训总周期均为3个月，培训期内均完成100例动物眼练习。由一名手术经验丰富的白内障专科主任医师进行为期3ｄ的白内障基础理论知识授课后，两组均采用猪眼作为动物眼手术模型，使用常规白内障超声乳化仪进行操作培训。统计各组学员第一次完成劈核前的猪眼手术量，第一次完成全部手术步骤前的猪眼手术量，一次性完整完成二分核的次数。培训结束时对学员进行猪眼手术操作考核评分，并对教学方式满意度进行问卷调查。最后统计全部数据，统计分析两组间的差异。

1.3 教学实施

两教学组均以猪眼为手术模型，使用微波炉中火加热猪眼7 s促使猪眼晶状体变性硬度增加，模拟人眼Ⅲ级硬度白内障，使用德国歌德公司S4玻切超乳一体机进行手术。由一名经验丰富的白内障专科主任医师带教猪眼手术训练，两组均作猪眼角膜隧道主切口及辅助切口（隧道切口宽度为2.2 mm），进行直径5.5 mm连续环形撕囊，水分离。然后分组演示压核进钩劈核法和乳化劈核法，学员按照所学方法进行碎核练习。吸除晶状体核块后，进行皮质抽吸。

1.3.1 乳化劈核教学组

指导学员用超声乳化针头将猪眼晶状体表层皮质及软核吸除。维持浅三挡将超声乳化针头埋入晶状体核心约晶状体1/2~2/3厚度并握持住晶状体。在超声乳化针头对侧同一径线位置将劈核钩滑入晶状体的赤道部并拦截住。劈核钩与超声乳化针头对向用力将核块完整劈成两块。旋转核块90°，以相同手法将劈开核块劈成4块。

1.3.2压核进钩劈核教学组

指导学员脚踏维持二档至浅三挡用超声乳化针头将晶状体表层皮质及软壳吸除（图1），脚踏一档维持前房灌注，用超声乳化针头轻压核块中心点（图2），顺势将劈核钩自5点钟位前囊口下滑入晶状体赤道部并保持拦截动作（图3），将超声乳化针头退回至主切口前囊口边缘处，针头指向晶状体核心，脚踏三挡进入晶状体核块中心后脚踏维持二档，劈核钩与超声乳化针头在同一经线对向用力（图4），将核块劈开一分为二（图5）。旋转核块90°，用超声乳化针头压住远离切口的核块，劈核钩继续划入核块赤道部，再将超声乳化针头退回至核块中央近1/2核块深度处抵住核块，然后劈核钩与超声乳化针头对向用力，完成1/4劈核。用同样的方法将另一侧的核块劈开。

图1 吸除晶状体表层皮质及软壳

Figure 1 Aspirate the superficial cortex and soft shell of the lens

图2 超声乳化针头轻压核块中心点

 Figure 2 The phacoemulsification needle gently presses on the central point of the nuclear

图3 劈核钩自5点钟位前囊口下滑入晶状体赤道部并勾住维持

Figure 3 The nucleus-splitting hook is slid into the equatorial region of the lens from the 5 o'clock position of the anterior capsule opening and is then hooked and held in place

图4 劈核钩与超声乳化针头在同一经线对向用力劈核

Figure 4 The nucleus-splitting hook and the phacoemulsification needle apply force in opposite directions long the same meridian to split the nucleus

图5 劈开核块，一分为二

Figure 5 Split the nuclear into two equal parts

1.4 教学效果评估

1.4.2培训问卷调查
         对教学方式满意度进行问卷调查。自行设计调查问卷，包括使用该技术进行培训是否具有新颖性、该技术是否容易学习并掌握、是否有信心进行真实手术及手术培训的整体满意度四个方面，采用 Likert 5 点计分法，每一分的对应等级如下设定：1分：完全不具有新颖性/学不会/完全没有信心/非常不满意，2分：不太具有新颖性/不太容易学/不太有信心/不太满意，3分：一般/难度适中/信心一般/一般满意，4分：比较具有新颖性/比较容易学/比较有信心/比较满意，5分：非常具有新颖性/非常易学/非常有信心/非常满意。由研究对象按1~5分从低到高逐层进行评价。

1.5 统计学分析

采用 SPSS 27.0统计软件进行数据分析。对数据进行正态性检验，对服从正态分布数据进行两独立样本T检验，对不服从正态分布数据进行非参数检验。比较两组第一次完成劈核前的猪眼手术量，第一次完成全部手术步骤前的猪眼手术量，一次性完整完成二分核的次数，手术技能考核碎核分数以及总评分，问卷调查的总分，P＜0.05为差异具有统计学意义。 

2 结果

2.1 两组学员基本资料

乳化劈核教学组学员共14名，男9名，女5名，年龄（37.14±2.17）岁，工作年限（11.53±1.86）年。压核进钩劈核教学组学员共16名，男10名，女6名，年龄（36.88±2.70）岁，工作年限（11.88±1.79）年。两组学员均年龄（t=-0.17，P=0.71）和工作年限差异（t=-0.38，P=0.86）均无统计学意义。

2.2 动物眼训练情况  

压核进钩劈核教学组第一次完成劈核前的平均猪眼手术量低于乳化劈核教学组，压核进钩劈核教学组第一次完成全部手术步骤前的平均猪眼手术量低于乳化劈核教学组，压核进钩劈核教学组一次性完整完成二分核的次数高于乳化劈核教学组。具体数据见表1。

2.3 两组学员动物眼技能操作考核评分情况

压核进钩劈核教学组学员动物眼手术碎核步骤平均分以及完整手术考核总分平均分均高于乳化劈核教学组。具体数据见表1。

2.4 两组学员对各自教学方式满意程度的调查情况

在新技术培训方式新颖性、该技术是否容易学习并掌握、是否有信心进行真实手术及手术培训的整体满意度四个方面，压核进钩劈核教学组学员评价教学效果调查问卷平均总评分高于乳化劈核教学组。具体数据见表1。

3 讨论

基于全国多中心流行病学调查数据，白内障仍是我国首位致盲病因，现存白内障盲患者逾500万，且以每年约40万人的速度递增，防治白内障盲的任务依然非常艰巨^[11]。随着白内障手术需求的持续增长，各大医疗机构急需培养下一代熟练掌握超声乳化白内障吸除术的眼科医生。然而，教学手术本身就很困难，因为既不能影响患者的手术效果，还要培养学员在手术中提升自己的手术技能和信心，需要在医疗安全、医疗质量、伦理问题和高效培训之间找到平衡。在白内障手术培训前，学员需要具有一定的眼科显微操作基础^[12]，必须学会稳定地在前房有限的空间内操作显微器械，同时也要求带教医生敏锐地观察学员的每一个动作，及时阻止并发症的发生，或者在发生并发症后避免并发症的扩大加重^[13]。目前国内白内障手术培训主要采用理论知识培训、观摩白内障手术录像及Wet-Lab训练相结合的培训模式^[14]。也有一些眼科临床培训中心引入EYE SI虚拟手术模拟器进行白内障手术培训，研究显示该系统可提升青年眼科医师的手术信心和手术操作技能^[15-19]。但是该模拟器较为昂贵，只有少数大型教学医院配备，手术实际体验与Wet-Lab动物眼手术训练仍有不同^[20]，所以Wet-Lab动物眼手术训练仍然是大部分医院眼科选择的培训方式。

 基于人机协同操作系统实施的白内障超声乳化吸除术，相较于传统小切口非超声乳化手术模式，对术者操作协调性与临床经验要求显著提升，因此学习曲线更为明显^[21]。Sen等^[7]调查发现，白内障手术初学者普遍反映连续环形撕囊、碎核技术、超声乳化吸除核块这三个核心步骤学习起来是比较困难的，这些步骤也是超声乳化白内障吸除术中比较容易出现并发症的环节。从笔者多年的白内障手术培训中发现，通过一定数量的猪眼练习，以及严格筛选合适手术病例，有一定显微操作基础的学员均可以1周-2周内掌握连续环形撕囊技术，在带教医生的指导下也可以顺利完成碎裂核块的超声乳化吸除，而碎核技术则难以快速掌握。如何在有限时间内通过有限的手术量快速让学员掌握碎核技术，值得带教医生研究并改进教学方法。自20世纪60年代至今出现了各种劈核手法，从最早期Kelman等^[22]的单手超声乳化技术到后面的双手操作劈核，如分而治之法（divide and conquer）^[9]、乳化劈核技术（phaco-chop）^[10]、拦截劈核技术（stop and chop）^[23]以及垂直劈核技术^[24]等。以上方法都需要术者手脚协同配合控制超声乳化仪和手术器械才可以完成劈核，因此初学者学习起来有一定难度。在英国一项研究中^[8]，73%的带教医生会选择“分而治之法”^[9]对学员进行培训，因为他们认为这是最为安全的碎核方法。一部分带教医生会选择“乳化劈核法”^[10]，他们认为该技术效率较高。但是大部分学员都反映传统的碎核技术学习曲线很长，学习过程中也容易发生后囊破裂、悬韧带离断等并发症。以上传统的碎核方法需要学员双手双脚协同配合，既需要脚踏准确地控制超声乳化仪，也需要双手协调操作劈核钩和超声乳化针头，初学者往往会因为手脚不能兼顾而导致碎核失败^[25]。具体表现：1）无法准确控制脚踏，释放合适的负压和能量来保证超声乳化针头稳定握持核块；2）反复吸持核块但抓不住核块；3）初学者容易下意识提拉核块，让核块与前囊膜之间的空隙减少，难以准确将劈核钩伸到晶状体赤道部，增加了劈核钩损伤悬韧带的风险。以上因素造成了白内障手术学习曲线长。

基于以上的学习难点，笔者引入团队原创“压核进钩劈核技术”^[25]改进超乳手术教学。该技术先用左手劈核钩拦截住晶状体赤道部，然后再用超声乳化针头握持晶状体核，将超声乳化白内障吸除手术中需要术者手脚协同配合的同步动作分解开，改为左右手及脚踏交序进行，以此来简化分解碎核手法，使碎核难度降低。本研究中，两组学员在完成相同数量的猪眼切口制作、撕囊训练和水分离后，开始进行猪眼晶状体碎核培训，以保证两组学员在进行碎核技术学习前具有相同基础的显微操作能力、前房空间感。研究显示压核进钩劈核技术教学组第一次完成猪眼1/2劈核前的中位猪眼手术量以及第一次完成猪眼全部手术步骤前的中位手术量也少于乳化劈核教学组。说明压核进钩劈核教学组学员可以更快掌握碎核技术，学习进度较快。压核进钩劈核技术教学组学员一次性完整完成猪眼二分核的次数多于乳化劈核教学组学员。在动物眼操作考核阶段，压核进钩劈核教学组学员碎核步骤平均分以及完整手术总分均高于乳化劈核教学组学员。说明压核进钩教学组学员完成碎核技术及完整手术的质量是优于乳化劈核教学组的。完整的二分核为后续进一步4分碎核以及整台手术提供了成功的前提。一定程度上验证了压核进钩劈核法可缩短碎核技术以及完整超乳手术学习曲线，易于初学者学习并掌握。学员碎核成功率提高以后，可以增强学习超声乳化白内障吸除术的信心，进一步利于手术技能的提升。

在2019年运用该技术进行教学培训之前，学员反映时常无法一次性完整地完成1/2劈核，会出现乳化晶状体核成“碗状”、无法握持核块，甚至造成后囊破裂、玻璃体脱出等情况。引入该技术进行培训以后，以上情况明显得到改善。对于初学者而言，正式开展人眼手术前，大量系统性实验室动物模型的模拟训练非常有助于降低临床实际操作中后囊膜破裂的发生率^[26]。在培训结束时，对教学满意度进行问卷调查，压核进钩劈核教学组学员认为该技术是新颖且有效的，增强学员学会超声乳化白内障吸除术的信心，提升了白内障手术技能，让学员有信心有能力开展人眼手术，手术培训的整体是较为满意的。

此次研究为回顾性研究，因此可能存在系统偏差。另外考虑到手术技能培训涉及伦理以及医疗安全相关问题，未进行人眼病例手术观察研究。未来可开展前瞻性随机对照研究，加大样本量，或引入人眼白内障手术病例进行实操考核，来进一步探究该技术的长期教学应用效果。综上所述，应用“压核进钩劈核技术”进行超声乳化白内障吸除术培训，改变了传统白内障手术培训中的碎核技术教学方式，以左手劈核钩为主，将碎核动作中需要手脚同时配合的动作分解为逐步进行，降低了碎核难度，缩短了学习周期。该技术有助于学员更快地掌握碎核技术，安全有效的吸除白内障核块，缩短超声乳化白内障吸除术的学习曲线，提高了超声乳化白内障吸除术的教学效果和满意度。

声明

本文适用于知识共享许可协议(Creative Commons)，允许第三方用户按照署名(BY)-非商业性使用(NC)-禁止演绎(ND)(CC BY-NC-ND)的方式共享，即允许第三方对本刊发表的文章进行复制、发行、展览、表演、放映、广播或通过信息网络向公众传播，但在这些过程中必须保留作者署名、仅限于非商业性目的、不得进行演绎创作。