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2023年7月 第38卷 第7期11
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中心性浆液性脉络膜视网膜病变的SS-OCT及SS-OCTA的应用及研究进展

Application and progress of swept source optical coherence tomography in choroid-related diseases

来源期刊： 眼科学报 | 2025年6月 第40卷 第6期： 464-470 发布时间：2025-6-28 收稿时间：2025/6/23 9:24:17 阅读量：15
作者：
李霁云,
曾仁攀,
关键词：
扫频源相干光断层扫描脉络膜疾病增强深部成像人工智能超广域SS-OCT
swept source optical coherence tomographychoroid-related diseasesenhanced depth imagingartificial intelligenceultra‐widefield SS-OCT
DOI：
10.12419/24102104
收稿时间：
2024-10-23 
修订日期：
2024-12-25 
接收日期：
2025-04-11 
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）是一种以脉络膜增厚、血管通透性增加为特征的脉络膜谱系疾病，所以对脉络膜的观察对于CSC的监测和治疗非常重要。随着光学相干断层扫描成像（optical coherence tomography，OCT）的发展，对脉络膜的认识有了显著提升，也让我们更深刻地理解了它在眼后段疾病中的重要作用，提高了对各种脉络膜视网膜疾病的诊断能力。近年来，随着扫频源光学相干断层扫描（swept source optical coherence tomography，SS - OCT）及扫频源光学相干断层扫描血流成像（swept source optical coherence tomography angiography，SS - OCTA）的发展，其扫描波长、深度、广度及扫描速度均显著提升，实现了对脉络膜结构的无创定量化评估，推进了对CSC等脉络膜谱系疾病的病理机制的认识和临床管理。文章就近年SS-OCT及SS-OCTA在 CSC 中的应用及研究进展进行总结。主要进展有：发现CSC脉络膜增厚不仅局限于黄斑区，且发现其脉络膜血管及基质成分均显著增加；CSC为双眼受累，而表现为单眼症状；涡静脉回流障碍机制在该疾病中起到关键作用；SS-OCT能进一步对后极部的视网膜下积液进行监测和分析；发现了急性与慢性CSC脉络膜相关参数的改变的不同；最后探究了巩膜机制在该疾病中可能起到的作用。
Central serous chorioretinopathy (CSC) is one of the choroidal spectrum diseases, characterized by choriod thickening and increased vascular permeability. Therefore it is very important to observe choroid, as this allows us to monitor it and formulate an appropriate therapeutic schedule. With the development of optical coherence tomography (OCT), our understanding of choroid has been significantly improved. We have got a deeper insight into its important role in posterior diseases, and also the diagnostic capability for choroidal and retinal diseases has also improved. In recent years, the development of swept source optical coherence tomography (SS-OCT) and swept source optical coherence tomography angiogrphy (SS-OCTA) has further advanced our ability to assess choroidal conditions. These technologies offer enhanced scanning wavelengths, depth, breadth, and scanning speed, enabling non-invasive quantitative assessment of choroidal structures. This has advanced our understanding of the pathophysiological mechanisms and clinical management of CSC and other choroidal spectrum diseases.This review summarizes the application of swept source optical coherence tomography (SS - OCT) and swept source optical coherence tomography angiography (SS - OCTA) in CSC and it’s research progress. The main advancements include: choroidal thickening in CSC is not limited to macular area, both choroidal vascular and stromal components are significantly increased; CSC can affect both eyes, although it often presents with unilateral symptoms; impaired vortex vein outflow plays a key role in the pathogenesis of this disease; SS-OCT can further monitor and analyze subretinal fluid accumulation in the posterior pole; differences in changes in choroidal parameters between acute and chronic CSC have been identified; and finally, the potential role of scleral mechanisms in this disease has been explored.

文章亮点

1. 关键发现

通过总结中心性浆液性脉络膜视网膜病变的SS-OCT及SS-OCTA的应用及研究现状，发现了该疾病脉络膜结构的变化、后极部视网膜下积液的变化以及涡静脉回流障碍机制及巩膜机制与该疾病的关系。

2. 已知与发现

已知CSC是脉络膜谱系疾病，特征为脉络膜增厚、血管通透性增加。
随着SS-OCT及SS-OCTA的发展，发现CSC脉络膜增厚不仅局限于黄斑区，且发现其脉络膜血管及基质成分均显著增加；CSC为双眼受累，而表现为单眼症状；涡静脉回流障碍机制在该疾病中起到关键作用；SS-OCT能进一步对后极部的视网膜下积液进行监测和分析；发现了急性与慢性CSC脉络膜相关参数的改变的不同；最后探究了巩膜机制在该疾病中可能起到的作用。

3. 意义与改变

SS-OCT及SS-OCTA可无创性定量监测CSC整个病程进展，为该疾病提供可靠的临床监测参数及指标。

       SS - OCT 于 2012 年开始应用于眼科临床，SS - OCT 的出现，使眼科医生能更高效地获得更加清晰、更大范围和深度的脉络膜影像以及量化的指标。SS - OCT与频域光学相干断层扫描（spectral domain optical coherence tomography, SD - OCT）相同，均为傅里叶变换光学相干断层扫描成像技术。SD - OCT 设备的扫描光波长带宽通过衍射原理被分割成一个光谱，然后投射到分光器中完成光的干涉成像，而 SS - OCT 可发射不同波长的光波进行组织探测与成像，实现了扫描光源分割到同一光谱中，省去了分光器。这使 SS - OCT 能更高速地获取数据，同时图像更加清晰[1]。OCT 对于组织的穿透深度由扫描激光的波长决定，SD - OCT 扫描波长一般为 840 nm，而目前 SS - OCT 设备扫描波长最高可达 1 060 nm，所以其穿透能力也更强 。SS - OCT 也具有更大的扫描范围，目前最大扫描范围可达24 mm（水平） × 20 mm （垂直）×  6 mm（深度）[2]。
CSC 患者的脉络膜增厚、脉络膜血管充血扩张通透性增加导致神经上皮脱离和（或）视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium, RPE） 脱离，目前认为以上改变与涡静脉受压继发回流障碍密切相关 ，近年不少研究通过 SS - OCT 及 SS - OCTA 对中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy, CSC）患者进行检测，对CSC有了更进一步的认识以及提出了一些可量化的指标进行诊断和监测。

1  脉络膜厚度及体积变化

       OCT 除了 B 扫描外，其厚度图的分析在临床上也非常重要。由于视网膜色素上皮和脉络膜含有大量黑色素，难以从脉络膜获得足够的 OCT 信号，所以与视网膜厚度图相比，脉络膜厚度（choroid thickness, CT）图的分析更加困难。Spaide 等[3]于 2008 年开发了增强深部成像（enhanced depth imaging, EDI）技术并将其应用于 SD - OCT，首次测量了脉络膜结构的细节。目前 SS - OCT 设备迅速发展，可以对 CSC 患者的脉络膜进行详细且无创的观察[4,5]。
       Ishikura等[6]使用结合 EDI 技术的广域（widefield, WF）SS - OCT[波长 1 010 ~ 1 110 nm，扫描速度 100 000 次/ 秒，扫描范围 23 mm（水平）× 20 mm（垂直）× 5.3 mm深度]进行研究，结果发现与正常眼相比，CSC 患者的患眼及对侧眼的CT在所有区域均显著增加；与 CSC 患者的对侧眼相比，除了颞上外环和鼻下外环子区域外，CSC 患眼 CT 显著增加；此外，与正常眼相比，CSC 患眼在涡静脉扩张区域，沿涡静脉的走行从涡静脉壶腹部附近到黄斑区都观察到脉络膜增厚。Zeng等[2]使用最新的超广域（ultra‐widefield, UWF）SS - OCT 设备[波长 1 060 nm，扫描速度 400 000 次/ 秒，扫描范围 24 mm（水平）× 20 mm（垂直）× 6 mm（深度）]测量发现，与健康对照眼相比，CSC 患者 CT（除正下方区域外）以及脉络膜体积 （在颞上、正上方、鼻上、颞侧、中央、鼻侧区域）更高。该研究关于 CSC 患者 CT 与健康对照组的比较（除正下方区域外 CT 均增加），与Ishikura等[6]所得出的结论（在所有区域 CT 均显著增加）略有差异，可能是由于不同设备扫描范围不同及不同的脉络膜分区方法所致。Xiao等[7]使用超广域（ultra widefield, UWF） SS - OCT 设备进一步检测，发现与健康对照眼相比，CSC 患眼和对侧眼的脉络膜血管体积与面积比值、脉络膜基质体积与面积比值、CT 和视网膜厚度 (retinal thickness，RT) 等参数均显著升高，可见CSC 患者脉络膜血管和基质成分明显增加。Keidel等[8]认为，CSC 脉络膜增厚主要是外层脉络膜管腔成分增加所致，这与关于脉络膜 脉络膜血管指数（choroidal vascularity index, CVI，即脉络膜血管管腔面积与脉络膜横截面积之比）值的研究所得出的结论一致 [2,9-11]。
       以上研究中 CSC 患眼和对侧眼的参数的比较提示 CSC 为双侧受累，而表现为单眼症状，与既往关于 CSC CT变化的 Meta 分析结果一致[12]，在对侧眼和健康对照眼观察到的参数的差异，这表明 CSC 患者存在一些健康人不存在的系统性风险因素，并且未来的研究也应该优先选择健康眼作为对照组，而不是选择对侧眼。既往应用 EDI 技术或 SS - OCT 检测的研究已经表明 CSC 患者黄斑中心凹下CT增加[12,13]，但以上研究应用最新的 SS - OCT 设备对 CSC 患者进行扫描得出更大范围且更高质量的CT图及体积等其他参数，并且测量了涡静脉壶腹部的CT等，发现了 CSC 患者的脉络膜增厚并不只是局限于黄斑区下，还包括了周边区域。

2  脉络膜血管变化

       近年，CVI被视为CSC可量化且可靠的脉络膜检测参数[9-11]。然而，单个 B 扫描的二维 CVI 并不能代表整条脉络膜血管。使用 UWF SS - OCTA 所测量的三维脉络膜血管指数（three dimensional choroidal vascularity index，< 3D - CVI，即脉络膜血管管腔体积与脉络膜总体积之比）反映了脉络膜血管的体积密度。Zeng 等[2]发现 CSC 患眼的 3D - CVI 显著高于对侧健眼和正常对照眼；与健康对照眼相比，CSC 患眼脉络膜大血管层血管密度在所有检测区域都更高，其脉络膜毛细血管密度（在颞上、颞下和鼻下区域）更高[14]；在 CSC 患眼中，3D - CVI 与脉络膜大血管层的血管密度以及 CT 呈正相关；CSC 患眼中的涡静脉吻合的比例显著高于对侧健眼和正常对照眼。所以，CSC 患者脉络膜血管密度升高可能与视网膜静脉吻合的存在有关，这为进一步探讨 CSC 的发病机制提供了新的线索。Xiao 等[7]使用 UWF SS - OCT 设备进一步检测发现，与健康对照眼相比，CSC 患眼和对侧眼的 3D - CVI 均显著升高，表明CSC 的脉络膜血管的变化同样为双眼受累。3D - CVI 不仅可以应用于 CSC，还可能成为一个全面评估脉络膜血管的无创的生物学指标。

3  涡静脉回流障碍

       使用眼底荧光血管造影 (fluorescein angiography, FFA) 联合吲哚菁绿造影（indocyanine green angiography, ICGA) 对 CSC 患者的研究中发现，在正常受试者中，出现不对称的涡静脉是一种常见的变异（38%），而在所有患有 CSC 患眼中（100%）均存在这种涡静脉不对称。CSC 患眼的主涡静脉明显扩张，主涡静脉的充血可能会增加黄斑区脉络膜的通透性，不对称的涡静脉可能是 CSC 的一个易感因素 [13]。
       在 Ishikura 等[6]的研究中发现，与正常眼相比，CSC 患眼在涡静脉扩张区域，沿涡静脉的走行从涡静脉壶腹部附近到黄斑区都观察到脉络膜增厚，这支持了目前涡静脉回流障碍导致脉络膜增厚的理论。Zeng 等[2]的研究还发现 CSC 患眼中的涡静脉吻合的比例显著高于对侧健眼和正常对照眼。他们 还发现 CSC 患眼 CT、脉络膜体积和脉络膜大血管层血管密度的相对不对称分布，也支持涡静脉引流受阻所致的充血在 CSC 发病机制中的影响[13,15]。
       Warrow 等[16]提出了 “肥厚脉络膜（pachychoroid）” 一词来描述黄斑中心凹下CT（subfoveal choroidal thickness, SFCT）超过 300 μm 的视网膜疾病，其中包括 CSC。基于目前关于 “肥厚型脉络膜 CSC” 或 “非肥厚型脉络膜 CSC” 的具体CT没有明确的定义，为了区分这两种类型的 CSC 并阐明其脉络膜血管特征，Zeng 等 [17]使用 UWF SS - OCT 对未经治疗的 CSC 患者进行前瞻性研究。他们将健康对照组的 SFCT 平均值与2倍标准差的和设定为正常CT的上限，据此将 CSC 分为2组：肥厚型脉络膜组和非肥厚型脉络膜组。结果显示 76 眼中肥厚脉络膜组有 55 眼占 72.4%，非肥厚型脉络膜组有 21眼 占 27.6%；在单变量分析中，结果发现年龄、性别、病程、涡静脉吻合百分比和双层征可能会影响 CSC 的CT；在多变量分析中，只有较年轻的年纪、较高的涡静脉吻合比例和双层征才是 CSC 脉络膜增厚的独立预测因素。该研究揭示了 CSC 两种亚型可能具有不同的病理特征和机制，进一步支持了涡静脉在 CSC 发病机制中的作用；虽然 CSC 是脉络膜谱系疾病，但也有少部分 CSC 患者脉络膜并不厚，说明其发病机制可能与脉络膜以外的因素有关，这值得在今后的研究中进一步探讨。该研究将健康对照度组的 SFCT 平均值与两倍标准差值作为判别标准可能存在一定的主观性，这一标准需在大样本量的多中心研究中进一步证实。

4 后极部的视网膜下液

       后极部的视网膜下液（subretinal fluid, SRF）聚积是 CSC 患者视力损害的主要原因，这种 SRF 的来源可以追溯到 RPE 层的渗漏点 [18,19]。色素上皮脱离（pigment epithelial detachment, PED）常出现在 SRF 区域内或邻近区域[20]。既往的研究表明，PED 的位置通常与眼底荧光素血管造影的渗漏点及吲哚菁绿造影的脉络膜强荧光区域一致。Kogo 等[21]使用结合 EDI 技术的 WF SS - OCT 探究 CSC 患者涡静脉的特征和 PED 及渗漏点位置之间的关联。他们观察到 PED（74%）和渗漏点（84%）绝大部分位于涡静脉引流区域的上游；在涡静脉分布不对称的病例中，绝大部分（94%）PED 和渗漏点都位于扩张程度更高的涡静脉引流区域；且大多数 PED 和渗漏点都集中在黄斑中心凹周围，尤其是鼻侧多见，这与之前荧光素血管造影的研究结果吻合[22]。这些发现表明，CSC 的 SRF 的形成不仅受到涡静脉形态特征（如扩张和不对称）的影响，还受到其形态特征所引起的静脉内血流淤滞和超负荷的影响。该研究使用 WF SS - OCT 结合 EDI 技术的优势加深了对脉络膜循环与 CSC 病理机制之间关系的理解，为肥厚脉络膜谱系疾病的研究开拓了道路。
       部分 CSC 病例的 SRF 可反复出现或持续存在，所以对脉络膜相关数据的监测和分析可能有助于 SRF 的预测。Kogo 等[23]使用结合 EDI 技术的 WF SS - OCT 监测 CSC 眼中与 SRF 消退或持续相关的后极部脉络膜血管特征。他们发现 SRF 持续组患者的上、下区域脉络膜血管直径指数（vessel diameter index, VDI）差值大于 SRF 消退组，这一差异可以用于预测 SRF 的持续情况。脉络膜 VDI 的垂直差异与未来出现 SRF 呈正相关，这表明后极部脉络膜血管垂直不对称扩张可能是与 CSC 引起的 SRF 相关的血管特征，并且是预测未来 SRF 状态的良好指标。对于 VDI 存在显著垂直差异的 CSC 患眼，可能有必要及早使用光动力疗法进行干预，以防止视功能永久受损为 CSC 患者保留更好的视觉功能，而不是简单地监测病情的发展。

5 急性与慢性CSC

       Xiao 等[7]使用 UWF SS - OCT 设备对急性和慢性 CSC 的相关参数进行了分析，急性 CSC 的脉络膜血管体积与面积比值、3D - CVI、CT 和 RT 等参数明显高于健康眼；慢性 CSC 大部分区域的脉络膜基质体积与面积比值较高，但在中央区域降低，这表明慢性 CSC 的基质含量减少；与急性 CSC 相比，慢性 CSC 在所有区域 CT 都显著减少；与慢性 CSC 和健康眼相比，急性 CSC 绝大部分区域 3D - CVI 值明显增加，这验证了脉络膜血流分布的不均匀性。因此可以推测，CSC 的初始阶段可能涉及导致脉络膜过度灌注的因素，然后解剖上不平衡的排水系统，导致静脉血流分布不均匀，涡静脉的充血可能会促使脉络膜增厚，随时间推移，不同涡静脉之间可能会形成吻合，从而减轻脉络膜充血，进而减少CT。以上结果表明，脉络膜基质体积与面积比值、3D - CVI、CT 和 RT 对急性 CSC 的诊断更有价值，而脉络膜基质体积与面积比值和 CT 对慢性 CSC 更有诊断价值。因为急性和慢性 CSC 的病理生理可能不同，需要采用不同的治疗方法，所以以上指标为临床选择治疗方案提供了有意义的参考价值。虽然实验样本量有限，但通过对 CSC 进行新型多模态成像分析，对脉络膜和视网膜参数的变化提供了有价值的见解。

6  巩膜机制

       Keidel 等[24]假设巩膜的变化会导致静脉回流受阻，他们将前部巩膜厚度（anterior scleral thickness, AST）作为 CSC 的风险因素进行了一项前瞻性研究。他们使用配备了前节模块的 SS - OCT 设备测量 CSC 患者的颞侧象限 AST，结果显示 CSC 患者的颞侧 AST 明显高于对照组，同时他们也观察到黄斑区 CT 明显高于对照组，与目前公认的 CSC 黄斑区CT变化一致。由此推测 AST 增厚可能代表了 CSC 涡静脉流出阻力增加，脉络膜因静脉系统超负荷而增厚。SS - OCT 不仅适用于眼底各种疾病的成像，也可以获得眼前段的活体 “组织学” 图像 。该研究的局限在于没有测量除颞侧象限以外的 AST，除了厚度外还应该考虑巩膜的硬度。Imanaga 等[5,25]使用前段 OCT（anterior - segment optical coherence tomography, AS - OCT）和 SS - OCT 对 CSC 患者的巩膜厚度和脉络膜进行检测，也提出巩膜更厚可能是诱发 CSC 患者脉络膜循环障碍的观点。他们进一步研究脉络膜具体结构与巩膜厚度的线性关系发现，在整体脉络膜和外层脉络膜（Haller 层）水平，黄斑区CT（subfoveal choroidal thickness, SCT）和 AST（巩膜突后 6 mm 处水平、垂直4个方向垂直测量）与 L/S（脉络膜管腔面积与基质面积比值，luminal area，L/stromal area，S）呈正相关；内层脉络膜（脉络膜毛细血管层和 Sattler 层）的 L/S 值与 SCT 和平均 AST 无关[8]。Imanaga等[26]还发现，脉络膜增厚和厚巩膜可能与 CSC 中后极部脉络膜液体囊腔（loculation of fluid, LOF）的存在有关。脉络膜血流由涡静脉引流出眼，更厚的巩膜会增加不断扩张的涡静脉的血管阻力，并进一步导致脉络膜内血流淤滞。但脉络膜血流变化受多种因素影响，包括已被证实的多种 CSC 危险因素，如 A 型行为、精神压力、高血压、吸烟以及交感神经功能亢进等，表明 CSC 的脉络膜状态是生理动态因素和解剖静态因素共同作用的结果，还需进一步研究来明确 CSC 巩膜厚度对脉络膜的影响程度。目前 AS - OCT 无法获取更深层的巩膜图像，如涡静脉的跨膜部分，限制了对更深层巩膜和其对 CSC 病理机制影响的探索。

7 展望

       SS-OCT作为一种先进的眼科成像技术，为深入探究眼底疾病，尤其是包括CSC在内的脉络膜相关疾病提供了新的视角。OCTA技术能够无创地对视网膜和脉络膜的血管进行三维成像。随着SS-OCT技术的不断进步，将来可能会有更高分辨率和更大扫描范围的设备问世，这将进一步提高对CSC等脉络膜视网膜疾病的诊断能力，也有助于更深入地理解脉络膜相关疾病的病理机制，从而实现早期干预和个性化治疗。
       然而，SS-OCT技术仍存在一些局限性。目前对深层巩膜的成像能力有限，特别是对涡静脉的跨膜部分成像不足，限制了研究者对CSC病理机制的全面理解。虽然SS-OCT的分辨率和扫描范围已经显著优于传统的SD-OCT，但仍存在进一步提升的空间。未来技术改进应致力于提高图像分辨率和扩大扫描范围，以更精确地捕捉CSC的病理变化。此外，SS-OCT目前主要提供静态的二维或三维图像，缺乏对脉络膜血流动态变化的实时监测能力。未来研究应开发结合血流动力学分析的动态成像技术，以更全面地理解CSC的病理机制。
在标准化方面，SS-OCT测量所得出的CSC相关参数较多，但目前还没有统一的量化标准。建议未来研究应通过大规模、多中心的研究，确定CSC相关参数的正常值范围，如CT、CVI、脉络膜体积等。这些参数的标准化将有助于临床医生更准确地诊断和监测CSC。建议未来研究应致力于建立统一的量化标准，特别是对于3D-CVI、脉络膜血管密度等新兴参数。这些标准的建立将有助于不同研究之间的数据对比和结果的可重复性。
       总之，SS-OCT技术在CSC的诊断和监测中具有巨大潜力，但仍需进一步的技术改进和标准化研究，以提升其在临床实践中的全面性和实用性。未来的研究应致力于解决这些技术局限性，并通过多中心研究验证这些参数的临床实用性，为CSC的早期诊断和个性化治疗提供更可靠的依据。

声明

       在论文撰写中无使用生成式人工智能。

利益冲突

       所有作者均声明不存在利益冲突。

开放获取声明

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1、武警部队创新研究项目（ZZKY20222405）。
This work was supported by Innovation Research Project of the Armed Police Force（ZZKY20222405）.This work was supported by Innovation Research Project of the Armed Police Force（ZZKY20222405）. ( )
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一亿年进化出的晶状体有多重要？

How important is the lens evolved in 100 million years?

发布于: 2022-12-01
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