青光眼患者药物重整服务的临床实践

来源期刊：眼科学报 | 2025年7月第40卷第7期： 522-527 发布时间：收稿时间：2025/7/24 16:23:21 阅读量：38

作者：: 陈馨,

黄莹,

关键词：: 青光眼药物重整临床药师用药依从性; glaucoma medication reconciliation clinical pharmacist medication adherence

DOI：: 10.12419/25041106

收稿时间：: 2025-04-14
修订日期：: 2025-04-22
接收日期：: 2025-04-28

目的：通过为青光眼患者提供安全、有效、经济、合理的规范化药学服务，探讨药物重整在青光眼患者中的临床应用价值，并评估药物重整服务在眼科专科用药方面的可行性。方法：采用前瞻性研究设计，纳入武汉大学附属爱尔眼科医院2023年8月-2024年1月青光眼住院患者308例, 临床药师通过收集用药史、医嘱审核、用药偏差纠正、用药教育等多种方式实施药物重整服务。结果：在308例患者中，104例患者存在需重整的用药问题，重整率为33.8%，重整医嘱共198条，在这些重整医嘱中，用药依从性问题占57.0%，用药安全性问题占18.1%，用药差错占24.9%。经过药物重整，患者用药依从性提升至95.1%(χ²=27.210，P<0.05)，安全性问题降至1.3%(χ²=22.565，P<0.05)，用药差错率降至1.9%(χ²=26.251，P<0.05)。结论：药物重整可提高青光眼患者的用药合理性及依从性，是保障患者用药安全、合理的有效药学服务手段。

文章亮点

1. 关键发现

· 本研究证实，药物重整作为提升用药安全的核心策略，在青光眼这类需终身用药的慢性眼病管理中具有独特价值，能够显著改善患者治疗结局。

2. 已知与发现

· 针对青光眼用药管理复杂、患者生活质量普遍偏低的特点，本研究采用前瞻性干预设计，对住院青光眼患者实施标准化药物重整流程。研究发现，通过实施包含“用药史采集-偏差分析-多学科干预-持续随访”的闭环管理模式，可有效提升此类患者的用药依从性、安全性及合理性，减轻青光眼患者的病痛，提高患者生活及生存质量。

3. 意义与改变

· 本研究创新性地将药物重整服务应用于青光眼专科领域，有效解决了青光眼患者长期存在的依从性难题，提高了青光眼患者的用药安全性及合理性。同时，为其他慢性眼病（如糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性）的用药管理提供了可推广的范式，推动眼科精准用药实践的发展。

药物重整（medication reconciliation，MR）服务模式是指在药物治疗的每一个阶段，医务人员对患者所使用药物的全面记录和规范化过程，其核心价值在于减少用药偏差（medication discrepancies）和潜在不适当用药（potentially inappropriate medication, PIM）^[1-2]。2003年，Pronovost等^[3]首次提出药物重整概念，现已被世界卫生组织（WHO）“全球患者安全挑战”及美国医疗保健机构认证联合委员会（JCI）列为核心用药安全策略^[4-5]，并得到了广泛应用^[6-10]。青光眼是一种严重不可逆致盲眼病，在我国致盲率为6.3%~14.1%^[11]。青光眼用药管理尤为复杂，患者一旦确诊则需要终身用药，用药时间长、用药种类多、患者依从性差^[12-13]等特点使得该类患者难以达到临床满意的治疗效果，从而导致该类患者生活及生存质量普遍偏低^[14-15]。因此，本研究创新性地将药物重整服务应用于青光眼专科领域，通过实施包含“用药史采集-偏差分析-多学科干预-持续随访”的闭环管理模式，指导患者在治疗过程中安全、合理用药, 纠正用药不当行为，提高患者的依从性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2023年8月—2024年1月入住武汉大学附属爱尔眼科医院青光眼科的住院患者。必须同时满足以下条件方可纳入研究：1）愿意接受药物重整服务的青光眼住院患者；2）医师愿意接受对所管理的患者进行药物重整；3）使用药物的种类≥1种；4）愿意在规定时间接受回访的患者；5）不因语言、听力、视力等疾病障碍无法获得用药信息的患者。排除标准：1）存在药物重整禁忌证（如急救等）；2）参与其他干预性研究。此研究已获武汉大学附属爱尔眼科医院伦理委员会批准（批件号：2023IRBKY073101），并经过纳入患者的知情同意。

1.2 研究方法与内容

本研究采用前瞻性干预设计，对纳入的患者实施标准化药物重整流程，具体包含以下几个步骤。

1.2.1 入院用药审查

患者入院24 h内，临床药师通过药学问诊患者（包括其家属或陪护）并查看随身携带及使用的药品、检索既往病历、处方、医嘱信息等方法收集患者入院前1个月内的所有用药信息，获得并整理准确、完整的药物治疗清单。清单内容：1）患者基本信息包括姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断、药物过敏史等基本信息；2）所使用药物名称、适应证、剂量、给药途径、给药频次、用药疗程、药物不良反应等信息。

1.2.2 用药偏差分析

在患者入院48 h内，临床药师确认重整用药清单内容无误，根据《医疗机构药学服务规范》中药物重整的相关规定^[16]，依据Beers标准^[17]、相关指南、药品说明书、《眼科临床药理学》（第三版）等参考资料以及患者的症状、体征、相关异常指标化验值等，分析有无漏服药品、不适宜用药、不规范用药等潜在不适当用药，同时分析药物清单中有无药物遗漏、用药重复、用药禁忌、使用错误等用药偏差。

1.2.3 多学科协同重整

本院医师开具医嘱后，临床药师审核医嘱，进行药物重整，并与医师沟通达成用药共识。药物重整方案采用“加减乘除”法进行，“加”即新增必须治疗的药物种类，“减”即减少不必要用药种类及数量，“乘”即建立由多方包括患者、医生、药师及家属参与形成合力的用药管理群体，以提高患者用药的依从性，“除”即消除不规范用药行为，包括使用方法、剂量、频次、疗程等不合理现象。

1.2.4 院内用药教育

确定治疗用药方案后，临床药师面对面对患者及家属进行用药教育，主要就患者所用药物的治疗作用、使用方法、用药剂量、可能出现的不良反应及预防措施、用药依从性等进行指导。

1.2.5 出院用药交代

患者出院时，临床药师将出院重整后的药物清单交给患者,注明药物的名称、剂量、服药时间及注意事项等，并进行相关的用药教育，同时告知患者之后的随访。

1.2.6 随访

出院后3个月左右进行电话随访或返院随访。

1.3 数据来源

医院HIS系统、医院合理用药系统，患者出院用药教育的材料、临床药学问诊、患者药学服务记录。采用SPSS 26.0 进行McNemar 检验，以评估对青光眼住院患者实施药物重整的效果。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入308例青光眼住院患者，其中104例因存在用药问题需要药物重整，重整率达33.8%。药物重整患者平均用药品种（4.02±1.06）种，其中2种药物8例（7.7%），3种药物22例（21.2%），4种药物43例（41.3%），5种药物24例（23.1%），6种药物5例（4.8%），7种药物2例（1.9%）。104例患者中患基础疾病的有49 例，占比47.1%。

2.2 药物重整类型分析

在104例药物重整患者中，共发现198条用药问题，涉及的内容包括用药依从性、用药安全性、用药差错，具体见表1。

表 1 药物重整问题类型及分布

Table 1 Types and distribution of medication reconciliation issues

内容	药物重整类型及问题	医嘱数（%）
依从性问题	用药方法不当：滴眼剂使用不当（方法错误、给药顺序不当等）	67（33.8）
依从性问题	不遵医嘱：自行调整用药方案	46（23.2）
安全性问题	副作用及不良反应：比如噻吗洛尔滴眼液引起心血管系统和呼吸系统的不良反应、布林佐胺等滴眼剂引起的视力模糊、苏为坦等前列腺素衍生物引起的眶周综合征、长期用药导致干眼症及角膜上皮损伤	29（14.6）
安全性问题	药物相互作用：老年人使用ɑ肾上腺素受体激动剂，出现嗜睡；有基础疾病如糖尿病患者在使用胰岛素时同时使用β受体阻滞剂出现低血糖反应	7（3.5）
用药差错	重复用药：同一药理作用药物叠加使用、多种人工泪液重复使用、多种视神经保护剂同时使用，特别是相同中药成分的中成药	22（11.1）
	无适应证用药：自行购买抗生素、明目贴使用	19（9.6）
	疗程不当：长期使用相同药物导致治疗效果差或眼压控制较好但不予进行药物调整	6（3.0）
	遗漏药物：出院时未带药物、患者不慎丢失药物	2（1.0）

2.3 药物重整方法及成效

采取“用药史采集-偏差分析-多学科干预-持续随访”闭环管理模式进行药物重整，临床药师根据患者病情详细询问用药史、过敏史、用药过程中的各个细节、既往用药情况，整理药物治疗清单，结合院内医嘱，采用“加减乘除”法进行药物重整，并多次与临床医生沟通，形成用药方案，达到科学、合理地使用。在3个月左右进行随访（未返院的采取电话随访形式），评估药物重整的成效。药物重整的类型、解决方法、具体措施及成效见表2。

表 2 药物重整的解决方法、措施及成效

Table 2 Solutions, measures, and effectiveness of medication reconciliation

药物重整类型	解决方法	具体措施	成效（纳入人数占比）
滴眼剂点眼方法不当	除法、乘法	采用各种形式宣教正确的点眼方法，消除不规范用药行为	滴眼不规范行为由12.0%降至3.9%
不遵医嘱	乘法	由多方包括患者、医生、药师、护士及家属参与形成合力的用药管理群体，告知并督导患者遵医嘱的重要性	不遵医嘱行为由10.1%下降至1.0%
药物的副作用及不良反应及药物的相互作用	乘法	药物调整，同时医生、药师、护士充分告知所使用药物的副作用和不良反应，指导患者如何正确使用并有效预防不良反应的发生	经过干预，不良反应发生率为1.3%
重复用药、无适应证用药	减法	减掉不必要的辅助用药，减少药物重复使用带来的浪费和风险	重复用药及无适应证用药率由11.0%降至1.6%
疗程不足及过长	加法/减法	根据病情增加或减少药物的品种及用药时间	疗程不足率或过长由1.9%降至0.3%
遗漏药物	加法	告知患者及时补充遗漏药物	遗漏药物由0.6%降至0%

2.3.1 用药依从性得到明显改善

本研究中，“滴眼剂点眼方法不当”占了重整医嘱的33.8%，占总人数12.0%，主要存在问题有将滴眼液直接点于眼球表面、点完后未按要求压迫泪眦、药物之间间隔时间不够等，对于此类问题，临床药师利用“除法”方式消除用药不规范行为，采用“乘法”方式指导和科普正确的点眼方法：将眼药水点于下眼睑泪囊处，减少药物中防腐剂对眼表的损害；不同药物之间间隔5 min，增加药物在眼内的吸收；眼药水先点，凝胶或眼膏后点，增加药物在眼内的吸收，避免眼膏或眼凝胶被后点的眼药水稀释，有效药物浓度降低甚至不足以产生临床满意的降眼压效果；点完后轻压泪眦以减少药物的全身吸收。经指导和干预，67.6%的患者点眼方法不当行为得到改善。

“不遵医嘱”占了重整医嘱的23.2%，占总人数10.1%，临床药师利用“乘法”方式，告知患者自行增加或减少药物会对疾病的治疗产生不良后果，减少药物的用药次数和剂量会降低眼压的控制效果，多点药物不仅造成药物浪费、不能增强药物的疗效还可能会产生不良反应。经指导和干预，90.3%的患者能够提高认识并遵医嘱。经过药物重整，患者依从性得到显著改善（77.9%提高至95.1%，χ²=27.210，P＜0.05）。

2.3.2 用药安全性得到有效保障

“药物安全性问题”占了重整医嘱的18.1%，是临床药师着重关注的类型。例如：患有心血管系统及呼吸系统的老年人长期使用β受体阻滞剂降眼压（如噻吗洛尔滴眼剂）可能导致心慌、胸闷及呼吸不畅等不良反应；前列腺素衍生物引起眼表炎性刺激反应及眶周综合征；长期用药导致干眼症及角膜上皮损伤；有基础疾病如糖尿病患者在使用β受体阻滞剂类滴眼液的过程中出现低血糖；儿童和老年人使用ɑ肾上腺素受体激动剂滴眼液出现嗜睡等不良反应。临床药师在进行重整时，包括但不限于药物调整，告知患者正确点眼方法以减少药物的全身吸收，密切关注特殊患者的身体状况、基础疾病、用药的风险，告知患者尤其是特殊人群密切观察用药后反应。经过药师事前-事中-事后干预，不良反应等安全性问题发生率降至1.3%（χ²=22.565，P＜0.05）。

2.3.3 用药差错率降低

“用药差错”问题占了重整医嘱的24.9%，占总人数的13.6%，是临床药师对医嘱审核的重要环节，包括诊断与用药不符、无适应证用药、重复用药等，针对此类问题，利用合理用药系统的拦截功能，及时提醒医生修改医嘱，对于有争议的医嘱，临床药师及时与医生沟通用药的合理性，经信息系统和人工干预，用药差错率降至1.9%（χ²=26.251，P＜0.05），85.7%的患者用药差错得以纠正。

3 讨论

青光眼患者治疗过程较复杂、疾病容易反复发作、病程较长，容易引起抑郁、焦虑等负性情绪^[18]。MR可有效保证患者用药的合理性和安全性，减少药物治疗的差错，临床药师完全融入青光眼患者药物治疗的每一个环节，与医师、患者、家属共同努力, 加强沟通和融合，进行药物治疗方案重整，可有效减轻患者的病痛，提高患者生活及生存质量。本研究通过构建眼科专科化MR路径证实，药物重整可显著改善青光眼患者的用药合理性、提高用药安全性、减少用药差错率和不适宜率，凸显专科化干预的重要性。从研究结果可以看出，针对眼科专科特点采取的“加减乘除”干预法则，建立的多学科协作模式（医-药-护-患四方联动），有效解决了青光眼患者长期存在的依从性难题（本研究使用药依从性提升至 95.1%）。值得注意的是，药物重整对合并基础疾病的老年患者获益更为显著，本研究中，47.1 %的重整患者合并全身性疾病，通过药物重整避免了多药联用导致的相互作用（如β受体阻滞剂滴眼液引发低血糖），通过事前-事中-事后干预，成功将不良反应发生率降至1.3%。同时，通过对青光眼患者的药物重整，借助医院合理用药系统及人工干预，成功将用药差错率降至1.9%。

本研究证实了MR作为提升用药安全的核心策略，在青光眼这类需终身用药的慢性眼病管理中的独特价值，同时为“药师嵌入式门诊”模式提供了现实基础，但在实践过程中仍面临一些挑战。例如，药物重整方案带给患者的获益仅局限于部分患者，主要原因：1）患者接受药师的用药指导意愿不高，相比之下，患者更愿意听从医生的交代；2）临床医师对药师参与的接受度不高，主要原因是医生不习惯药师的参与或认为眼科用药与其他学科不同，无重整的必要；3）临床药师的自身水平受限，主要表现在临床基础医学知识缺乏，临床思维能力欠缺，特别是青光眼等合并基础疾病的患者，临床药师的知识储备在一定程度上无法满足所有患者的需求。

随着数字化及智能化的迅速发展，眼病患者逐年递增、眼用药物日益增多、患者用药日趋复杂，临床药师作为治疗团队中不可或缺的一员，如何将眼用药物安全合理地用于眼病患者是眼科临床药师应该负有的担当和责任，眼科临床药师需不断提高自身的业务能力，在药物重整过程中不仅仅做基本面的“加减乘除”法，还需根据患者病情多方面综合考虑，提供精准、个性化的重整用药方案，借助人工智能的发展，充分发挥自身专业优势，向医师提供患者准确的用药信息，为眼科患者提供安全、合理、简化的药物治疗方案。

声明

在论文撰写中无使用生成式人工智能。论文撰写中的所有内容均由作者独立完成，并对出版物的真实性和准确性承担全部责任。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

开放获取声明

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