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2023年7月 第38卷 第7期11
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双眼 Terson 综合征一例

Binocular Terson syndrome: a case report

来源期刊： 眼科学报 | 2023年9月 第38卷 第9期： 646-651 发布时间： 收稿时间：2024/1/17 16:04:03 阅读量：3103
作者：
潘霞飞,
李尔洵,
王静,
张佳凤,
蓝育青,
关键词：
Terson综合征玻璃体切割术玻璃体积血
Terson syndrome vitrectomy vitreous hemorrhage
DOI：
10.12419/2209180001
收稿时间：
 
修订日期：
 
接收日期：
 
Terson综合征又称蛛网膜下腔出血合并玻璃体积血综合征，是一种较为罕见的眼科疾病。患者多因颅内出血而存在意识障碍、沟通困难，极易漏诊，错过最佳治疗时机。该文报道了一例30岁男性患者，因弥漫蛛网膜下腔出血，突发昏迷，于发病1个月后出现双眼视物模糊，最终确诊为双眼Terson综合征，并行双眼玻璃体切割术及右眼视网膜前膜剥膜术治疗。术后54 d，患者左眼视力由指数/5 cm恢复至矫正视力0.3。术后19 d，患者右眼视力由手动/20 cm恢复至矫正视力0.12。
Terson syndrome, also known as subarachnoid hemorrhage combined with vitreous hemorrhage syndrome, is a relatively rare ophthalmic condition. Patients mostly have impaired consciousness and communication difficulties due to intracranial hemorrhage, which makes it very easy to miss the diagnosis and the best time for treatment. This article reports the basic case of a 30-year-old male patient with sudden coma due to diffuse subarachnoid hemorrhage. And he had blurred vision in both eyes 1 month later, which was finally diagnosed as binocular terson syndrome. He was treated with vitrectomy in the left eye and vitrectomy + anterior retinal detachment surgery in the right eye. The visual acuity of patient was restored from finger count/5cm to corrected visual acuity of 0.3 in the left eye when 54 days after surgery and from manual/20 cm to corrected visual acuity of 0.12 in the right eye when 19 days postoperative.
Terson综合征又称蛛网膜下腔出血合并玻璃体积血综合征，动脉瘤性蛛网膜下腔出血是其最常见的病因[1-2]，于1900年由Terson首次描述并定义[3]。患者发生该病时，往往由于颅内出血危及生命而忽略眼科的相关检查。本文报道1例确诊为双眼Terson综合征的病例，旨在加深临床医生对该病的认识，避免误诊、漏诊。

1 病例资料

患者，男，30岁。因突发昏迷，呼之不应就诊于当地医院，行头颅电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)，提示弥漫蛛网膜下腔出血，CT血管造影(CT angiography,CTA)提示右侧大脑前动脉A2段、左侧大脑中动脉M1段动脉瘤，于当地医院行右侧大脑前动脉A2段动脉瘤介入栓塞术，术后患者意识恢复，但不能言语，四肢无法活动。术后1个月，患者语言稍恢复，诉双眼视物模糊，未行特殊治疗。约2个月后(2022年3月8日)，患者因四肢自主活动欠佳，视物模糊，在我院神经外科就诊，复查头颅CT提示：1)现大脑前动脉走行区一放射状结节致密影，考虑为术后改变；2)双侧额叶近大脑镰旁小片状低密度灶，考虑为软化灶，部分与侧脑室相通；3)右侧上颌窦及蝶窦炎症(图1)。诊断为大脑中动脉分叉部动脉瘤，予全身麻醉下行左侧大脑中动脉瘤开颅夹闭+术中荧光造影+硬脑膜修补+颅骨成型术，术后仍诉双眼视物模糊，请眼科会诊，诊断为双眼Terson综合征，择期行手术治疗。约3个月后(2022年4月7日)患者因双眼玻璃体积血收入我科。患者发病以来血压偏高，最高170/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
图1 2022-03-08头颅CT平扫
Figure 1 Cranial CT scan (2022-03-08)
入院体格检查：视力：OD 手动/20 cm，OS 指数/5 cm，双眼矫正无提高。眼压 OD 13 mmHg，OS 14 mmHg。双眼眼前节(?)，晶体透明，右眼玻璃体积血浑浊(+++)，左眼玻璃体积血浑浊(+++)，双眼眼底部分均可见增殖条带。双眼眼球运动正常。双眼Ｂ超：1)双眼玻璃体混浊；2)双眼玻璃体内散在异常低回声，考虑玻璃体积血；3)双眼球后壁欠光滑，未见明确视网膜脱离声像(图2)。入院后完善术前检查，诊断为“双眼Terson综合征”，于2022年4月8日、2022年5月13日分别行全身麻醉下左眼玻璃体切割术、全身麻醉下行右眼平部玻璃体切割术(Pars Plana Vitrectomy, PPV)+黄斑前膜剥离术。2022年6月1号双眼术后复查：左眼裸眼视力0.1、矫正视力0.3、眼压16 mmHg，右眼裸眼视力0.1、矫正视力0.12、眼压16 mmHg，术后视力、眼压详见表1。
图2 双眼B型超声(2022-03-28)
Figure 2 B ultrasound for both eyes(2022-03-28)

表1 患者术后视力及眼压情况

Table 1 Postoperative visual acuity and intraocular pressure

左眼术后第3天(2022-04-11)复查眼底照相提示：左眼视盘界清，色红，C/D约0.3，A:V=1:2，血管迂曲，黄斑区视网膜皱褶，下方血管弓处可见视网膜前出血(图3)。左眼术后第3天(2022-04-11)光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography, OCTA)提示：视网膜前可见一高反射信号带，提示视网膜前膜(图4a)，神经节细胞层的平均厚度为261 μm(图4b)。右眼术后第3天(2022-05-16)复查眼底照相提示：视盘界欠清，色稍淡，C/D约0.3，血管可见迂曲、稍扩张，上下方血管弓处可见黄白色增殖膜，视网膜平伏，黄斑中心凹反光未见(图5)。右眼术后第3天(2022-05-16)OCTA提示：黄斑区视网膜外丛状层及内核层可见数个液性暗区，呈低反射信号，未见视网膜前膜(图6a)，神经节细胞层的平均厚度为164 μm(图6b)。
图3 左眼术前及术后第3天眼底照相
Figure 3 Fundus images of the left eye were taken before and on the 3rd day after surgery
图4 左眼术后第3天OCTA
Figure 4 OCTA on the 3rd day of left eye surgery
图5 右眼术前及术后第3天眼底照相
Figure 5 Fundus images of the right eye were taken before and on the 3rd day after surgery
20240117160315_4182.jpg
图6 右眼术后第3天OCTA
Figure 6 OCTA on the 3rd day of right eye surgery

2 讨论

既往研究表明，动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者出现眼底异常的概率约为42%，其中Terson 综合征主要由大脑中动脉和前交通动脉瘤破裂出血引起[4]。本例患者头颅CTA提示右侧大脑前动脉A2段、左侧大脑中动脉M1段动脉瘤，动脉瘤破裂后出现弥漫性蛛网膜下腔出血，最终引起Terson综合征，与既往研究病因相符。
视网膜前膜可能因为玻璃体积血导致玻璃体后脱离，最终神经胶质细胞沿此膜生长而形成[5-6]。本例报道中，患者双眼均有视网膜前膜，且集中在后极部，沿血管弓分布，由于其左眼前膜集中在黄斑区，与视网膜粘连较紧，难以剥除，术中尝试多次后，放弃前膜剥离(图3、4)。右眼前膜及机化血块集中在视盘附近及血管弓处，术中进行部分前膜剥离，最终剩血管弓处粘连紧密的前膜(图5)。
早期行玻璃体切割术有利于术后视力的恢复[7-9]。本例患者在左眼约发生玻璃体积血3个月后，右眼约4个月后行玻璃体切割术，病程较久，随着病程增加，玻璃体积血自行吸收不明显，术中可见双眼眼底视网膜前形成严重机化膜，术后虽视力较术前明显提高，但仍不理想(表1)。需早期行玻璃体切割术的主要原因如下：一方面，Terson综合征玻璃体积血后黄斑前膜的发生率较高，约为16.6%~66.0%；另一方面，血液成分的崩解产物会产生视网膜毒性作用[10-11]。
目前研究认为，Terson综合征的发病机制主要包括以下几方面：1)出血直接从颅内入眼引起眼内出血：视神经周围的硬膜下腔与颅内蛛网膜下腔由巩膜筛板连接，在生理情况下，两侧保持正常的压力梯度差。眼内出血时，视神经周围蛛网膜下腔可出现扩张，并发现出血大多围绕视盘周围[12]。另外，对于玻璃体切割术后行硅油填充的患者，部分患者可在其蛛网膜下腔中发现硅油[13]，表明病理情况下，眼内出血可能直接来源于颅内出血。2)眼内血管破裂导致眼内出血：蛛网膜下腔出血引起颅内压骤升，压力传导至眼内，导致眼内静脉压迅速增高，引起眼内小血管破裂出血[14]。3)视网膜中央静脉堵塞导致眼内出血：颅内出血引起颅内压骤然升高，使视神经鞘受压，引起视网膜中央静脉堵塞，导致回流的静脉血急剧减少，从而眼内出现血栓和出血[15]。总之，实际发病可能由多种机制共存导致，颅内出血引起颅内压升高是导致眼内出血、玻璃体积血的重要原因。
Terson综合征的眼科治疗包括保守治疗(药物、高压氧)和手术治疗[16-17]。对于玻璃体积血量较少者，可保守治疗待出血自行吸收，一般在6~12周内吸收[14]；但对于积血量多者，待患者全身情况稳定后，应尽早行玻璃体切割术[18]。
既往研究表明，动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者，伴 Terson综合征者比不伴 Terson 综合征者的病死率更高[1, 19]。因此，对于颅脑动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血的患者，在全身情况控制平稳后，应常规行眼科检查，以及时发现和治疗Terson综合征。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

开放获取声明

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