2007年 11 月至 2008 年 2 月在我院门诊诊断为“高危房角 ou”需行双眼 LPI 患者 31 人(共 62只眼) , 其中男性 13 例, 女性 18 例; 其年龄为 41～62 岁, 平均 56.6±4.5 岁。患眼视力为 0.8～1.0, 均无急性闭角型青光眼急性大发作, 其中 17 名患者(7 男 11 女, 共 29 只眼) 诉曾有轻度眼痛, 11 人与情绪激动有关, 但诉视力均未受影响; 4 人合并有轻度白内障。患者入选标准如下: 1) 无葡萄膜炎病史, 就诊 1 个月内无全身或局部应用糖皮质激素史; 2) 无眼外伤及手术史; 3) 无高血压、糖尿病及心、肺、肝、肾等全身合并症。
病例分组: 所有患者均为双眼入组。对患者左右两眼采用不同能量氪离子黄绿光治疗, 分为高能量眼和低能量眼; 每个患者高低能量的分配相对于眼别无固定, 为随机选择。
本组病例全部采用氪黄绿混合激光(波长 520.8～568.2 nm) 联合 Nd: YAG 激光行双眼 LPI, 使用美国 Coherent 公司制造的气体多波长氪离子激光机和Selecta duet 型 Nd: YAG 激光机进行治疗。
所有患者接受治疗前 1 h 给予 1%匹罗卡品滴眼 2 次, 1%丁卡因 1 次行眼表麻醉, 头部固定,安放 Abraham 角膜接触镜进行激光治疗。由同一名医生进行操作。切口位于虹膜颞上方, 中外 1 / 3交界偏外侧处。先用氪离子激光黄绿光进行虹膜切口部光凝, 高能量眼的氪离子激光能量为 700mW, 低能量眼为 400 mW, 曝光时间均为 0.1 s, 光斑大小 50
m, 击射 40 次, 形成一直径约 0. 5 mm大小的光凝斑; 再用 Nd: YAG 激光作穿透性击射,能量在 4.0～4.9 mJ/次, 总能量在 241～484 Mj。
术后当天开始局部滴用复方妥布霉素滴眼液,每日 4 次, 连续使用 5～7 d。术后 1 h 出现眼压升高超过 25 mmHg(1mmHg=0.133 kPa) 时, 则予乙酰唑胺及碳酸氢钠片口服, 每日 2 次至症状缓解。如出现明显头痛、眼痛则加强降压等对症处理。
(1) 所有患者分别于 LPI 术前、术后3 d、1周及一个月检测双眼 Goldmann 压平式眼压、房水中蛋白浓度以及前房细胞数 ,术后1 h加测Goldmann 眼压一次。术前及每次随访均记录患者双眼视力, 裂隙灯下观察前房深度、角膜、晶体、虹膜及周切口情况, 并询问其有无头痛、眼痛、恶心、单眼复视、眩光等主观症状。
: 使用日本Kowa 公司的 FC-2000 型激光蛋白细胞检测仪。激光束在检测窗内的 0.6 mm 范围内由下向上扫描,当激光投射在前房时, 光子计数照像放大器检测出光的散射, 即闪光值, 单位为光粒子数 /毫秒(pc/ms) 。激光能量为 25
（4) 所有房水蛋白浓度及前房细胞数的检测均在暗室内由同一技术员完成, 检测前不予缩瞳或散瞳, 检测时间为早上8: 00～9: 00。每眼重复检测5次, 取平均值。Goldmann 眼压的测量亦由同一技术员操作, 除术后1 h外, 其余均在患者安静状态及正常瞳孔下进行, 测量时间为早上8: 00～10: 00。
三、统计学处理
本研究使用SPSS15.0软件包, 各组数据经正态性检验确认其符合正态分布后, 采用配对t 检验对数据进行统计学分析。以P < 0.05 为差异有显著意义。
结果
一、一般情况
高能量组与低能量组各 31 只眼, 均为一次激光透切成功, 切口直径约 0.5 mm, 周切口孔缘光滑, 残留的纤维样虹膜组织短, 少于 1 /6 直径; 随访期内, 无周切口再闭情况。LPI 术中, 所有高能量眼均未发生虹膜出血, 低能量眼中 2 只眼(3.2%)见周切口附近虹膜丝状出血, 稍作压迫后出血止,无发生前房积血。所有术眼均未发现角膜内皮及晶体损伤。术后 3 次随访中, 2 组患眼的视力波动均不超过 2 行, 周边前房深度不同程度增宽至 1 / 4CT 以上。17 只眼(占总数 27.4%; 其中高能量眼12 只, 占 38.7%; 低能量眼 5 只, 占 16.1%) 术后出现轻微胀痛, 均发生于术后 1 ～3 d, 可自行缓解;其中 4 只眼伴同侧头痛, 无明显视朦, 均为高能量眼, 占 12.9%, 口服乙酰唑胺 1 d 后缓解, 无再发。所有患者未诉单眼复视, 仅 1 人诉左眼眩光, 但不影响视物。
二、Goldmann 眼压
2 组患眼术前和术后1 h、3 d、7 d 及 1 个月的平均 Goldmann 眼压值详见表一。结果显示, 高低能量眼术前眼压无差异, 在正常范围内; 术后均不同程度出现眼压一过性升高, 即术后1 h达峰值, 随时间逐渐下降, 低能量眼于术后3 d便降至术前水平, 而高能量眼则在术后7 d 降至术前水平, 术后1个月, 两组均再有小幅度下降。对比两组眼压, 可见高能量眼术后 1 h 及术后3 d 眼压的升高幅度较低能量眼高, 其差异有统计学意义(P < 0.05) 。
三、房水中蛋白浓度
2 组患眼术前和术后3 d、7 d及1个月的平均房水闪辉值详见表二。术前两组房水闪光值无差异, 在正常范围内[2] ; 术后3 d房水闪光值升高明显, 后逐渐下降, 且在各时间点, 高能量眼的测量值均较低能量眼高, 差异有统计学意义(P < 0.05) 。低能量眼的平均房水闪辉值7 d 降至术前水平并维持稳定; 而高能量眼的平均房水闪辉值虽呈下降趋势, 但至术后 1 个月仍未能降至术前水平。
四、前房细胞数
2 组患眼术前和术后 3 d、7 d及1个月的前房细胞平均值详见表三。两组术前前房细胞数无差异, 在正常范围内; 术后 3 d 前房细胞数显著升高, 后逐渐下降, 但术后 1 个月两组均未降至术前水平; 在术后各测量点, 高能量眼的升高幅度均较低能量眼明显, 其差异有统计学意义(P < 0.05) 。
讨论
激光周边虹膜切开术是防治瞳孔阻滞引起的早期闭角型青光眼的首选方法[3] , 基于亚洲人虹膜颜色较深、组织较厚且坚韧的特点, 目前临床上多建议采用氩离子或氪离子激光联合 Nd: YAG激光行LPI, 以达到较高的一次切透率, 并减少术中虹膜出血[4] 、角膜内皮或晶状体损伤的发生, 有效防止周切口再闭合[5, 6] 。因为使用氪离子激光在富含色素和水的虹膜上主要是产生热至汽化的作用, 而Q开关的 Nd: YAG 激光是对无色素组织的残留虹膜基质的光切作用, 其切口处几乎无热损伤。所以, 氪离子激光能量大小对术后前房炎症反应影响有较直接的关系[7]。目前, 不同能量氪离子激光联合 Nd: YAG 激光进行周切对虹膜组织影响鲜见文献报道。张承芬教授建议对深棕色虹膜采用700～1200 mW 的功率, 500～800 mW 进行周边虹膜成形术[7] 。在日常操作中, 观察到400 mW 能量的氪离子激光已经能使虹膜产生明显的收缩反应; 另外采用700 mW 高能量治疗一周后曾发现有葡萄膜炎发作。所以, 本研究设定低能量组400 mW, 高能量组采用700 mW 功率的氪离子激光。我们选择同一患者双眼进行自身对比, 其双眼虹膜厚度大致相同, 并经UBM 检查证实双眼颞侧需激光治疗处虹膜厚度大致相同, 排除虹膜隐窝或局部萎缩等因素的影响。所用 Nd: YAG 激光能量及激发的点数大致相同, 进行两种不同能量氪离子激光治疗效果比较, 可减少因不同患者虹膜厚度不同及 Nd: YAG 激光激发点数不同对结果带来的影响, 更具可比性。
LPI术后常见的并发症之一为一过性暂时眼压升高, 有报道其发生率约为 30% ～40%
[4] 。关于LPI 术后眼压升高的原因, 有人认为主要与激光术后血- 房水屏障功能破坏导致前列腺素释放、血浆房水增多以及组织碎屑、受热变性蛋白阻塞房角引起房水外流阻力增加有关
[8] 。在我们的研究中,无论所使用的激光能量的高低, LPI 术后 1 h 患眼眼压均较术前明显升高, 高能量眼眼压升高幅度较低能量眼明显; 随后低能量眼眼压迅速下降, 术后3 d回复至术前水平; 而高能量眼眼压亦有下降, 但需更多时间, 至术后7 d才回复术前水平。我们初步认为, 这与相对高的氪离子激光能量对虹膜的刺激及对血- 房水屏障的功能损害更大有关。
反映血- 房水屏障功能和虹膜炎症的主要指标主要包括房水蛋白含量和房水炎症细胞数。激光蛋白细胞检测仪在原裂隙灯功能的基础上, 采用激光束射法, 可非接触、定量地检查前房内的细胞和蛋白
[2] , 分别用所记录到的高峰信号数和房水闪光值来计量。此法对比以往有关房水闪辉和前房细胞的定性或半定量检查, 具有更好的可重复性及可比性, 为观察眼部功能的细微变化提供了一个更有效、可靠的量化手段。将该仪器用于本试验, 我们可观察到, LPI术前、术后房水闪光值和前房炎症细胞数呈现出与眼压测量值相似的变化趋势, 即 LPI术后均有暂时性的升高, 术后3 d内最为明显, 随后逐渐下降; 且房水闪光值和前房细胞数的升高幅度与氪离子激光所用的能量有关,高能量眼升高的幅度均较低能量眼大, 且下降较低能量眼慢, 所需时间长。由此, 我们可推测, LPI术中所用的氪离子激光能量越高, 其引起的血- 房水功能损害程度及虹膜炎症越重的原因, 可能与血浆房水及受热变性的蛋白增多, 从而引起术后眼压升高幅度越大有关。
从本文病例检测的结果还可以看出, 眼压、房水蛋白含量和前房细胞数随时间下降至正常所需的时间不同。低能量眼在术后3 d眼压便已降至术前水平, 高能量眼则需7 d; 低能量眼的房水闪光值在术后7 d天回复至术前水平, 而高能量眼则需到术后1个月, 且其房水蛋白含量仍高于术前。低能量组虽有两眼有少许丝状出血, 压迫 1～2 min 后即停止。出血情况较高能量组多, 但出血量少, 易处理。周切口大小基本一致, 通畅, 无发生再闭合, 无需二次激光复通。本研究认为, 深棕色虹膜采用低能量 400 mW 的氪离子激光进行 LPI时的虹膜烧灼能量足够。可见低能量氪离子激光对术后眼前段功能恢复优于高能量氪离子激光。两组细胞数在一个月时尚未恢复正常, 虽无临床症状, 但有待继续追踪。
综上所述, 在联合氪离子激光和 Nd: YAG 激光行 LPI 时, 尽管较高能量的氪离子激光能更充分地对虹膜组织进行热烧灼, 减少术中、术后出血, 但其引起的血- 房水屏障损害和虹膜炎症程度均较低能量重, 术后眼压升高幅度也较大; 较低能量的氪离子激光行LPI 基本可达到与高能量相似的临床效果, 其术后眼压升高幅度、血-房水屏障的损害和虹膜炎症程度均较低, 恢复时间较短。以往提倡 LPI 术后局部用复方妥布霉素滴眼 1 周,在我们的研究中, 所有患者在术后 1 个月前房细胞仍未恢复正常, 临床上需要定期的随访, 其原因及转归则有待进一步研究。
表 1 不同能量 LPI 术前、术后不同时间的平均 Goldmann 眼压值比较
注: * 表示与术前比差异有显著性意义(P < 0.05) ; # 表示与术前和前一次复查比差异均有显著性意义(P < 0.05) ; ＄表示
与前一次复查比差异有显著性意义(P < 0.05) , 但与术前比差异无显著性意义(P > 0.05)
表 2 不同能量 LPI 术前、术后不同时间的平均房水闪光值比较
注: * 表示与术前比差异有显著性意义(P < 0.05) ; # 表示与术前和前一次复查比差异均有显著性意义(P < 0.05) ; ＄表示
与前一次复查比差异有显著性意义(
P < 0.05) , 但与术前比差异无显著性意义(
P > 0.05)
表 3 不同能量 LPI 术前、术后不同时间的前房细胞数平均值比较
注: * 表示与术前比差异有显著性意义(P < 0.05) ; # 表示与术前和前一次复查比差异均有显著性意义(P < 0.05) ; ＄表示
与前一次复查比差异有显著性意义(P < 0.05) , 但与术前比差异无显著性意义(P > 0.05)
