青光眼是我国主要致盲性眼病之一，目前青光眼滤过手术是青光眼治疗的主要手段，术后浅前房是手术治疗青光眼常见的并发症。既往的研究表明，当术后并发症出现后，如果处理得当，前房及时恢复，不影响手术效果；反之，则将出现严重的并发症，进而危及眼睛的视功能。为了解复合小梁切除术后并发浅前房的原因、治疗及预后的规律，本文对我院 2005 年 10 月- 2008 年 10 月收治的 267 例（302 眼）患者，施以青光眼复合小梁切除手术后，发生浅前房的 40 例（43 眼）的原因、治疗和预后进行总结。
选择 2005 年 10 月- 2008 年 10 月我院收治的行复合小梁切除术的青光眼患者 267 例（302 眼）。男 129 例（145 眼），女 138 例（157 眼）。年龄 2～82 岁，平均 56 岁。其中原发性闭角型青光眼 182 例（194 眼），原发性开角型青光眼 56 例（75 眼），继发性青光眼 23 例（23 眼），先天性青光眼 6 例（10 眼）。
1. 术前：常规进行视力检查、眼压测量、裂隙灯检查、前房角镜检查、眼底检查、眼轴测量、眼部 B 超及视野检查。前房角镜检查时按 Scheie 分类法对房角进行分类［1］。
2. 术后：裂隙灯常规检查前房深度和检查滤过泡，必要时采用荧光素染色，以了解滤过泡渗漏情况。每日监测眼压。
3. 浅前房分级：按 Speath 法［2］，浅Ⅰ度指中央前房形成，周边虹膜和角膜内皮相接触，浅Ⅱ度指除瞳孔区的晶状体前囊未与角膜接触，其余虹膜和角膜内皮相接触，浅Ⅲ度指周边前房和中央前房均消失，整个虹膜面晶状体前囊均与角膜内皮相贴。
全部采用以穹隆部为基底的结膜瓣，暴露上方巩膜，烧灼止血，作以角膜缘为基底的长方形巩膜瓣，大小为 4 mm × 5 mm，瓣厚 1/2 巩膜，根据年龄和结膜筋膜的情况，结膜瓣和巩膜瓣下放置丝裂霉素C棉片，然后用大量磷酸盐缓冲液冲洗结膜瓣和巩膜瓣下，在 10 点钟方向作透明角膜前房穿刺口，巩膜瓣下切除 2 mm × 3 mm 的巩膜和小梁组织，巩膜瓣下行宽基底的周边虹膜切除，恢复巩膜瓣，用 10-0 尼龙线间断缝合巩膜瓣四针，其中两侧可调节缝线 2 针，最后间断缝合结膜瓣 2 针，BBS 液形成前房，结膜下注射庆大霉素 2 U、地塞米松 2 mg 混合液。
302 眼中，出现浅前房 43 眼，占 14.24％，其中Ⅰ度浅前房 26 眼，Ⅱ度浅前房 11 眼，Ⅲ度浅前房 6 眼。原发性闭角型青光眼 194 眼，发生浅前房 37 眼（19.07％）；原发性开角型青光眼 75 眼，发生浅前房 5 眼（6.67％）；继发性青光眼 23 眼，发生浅前房 1 眼（4.35％）；先天性青光眼 10 眼均未出现浅前房。在各种类型的青光眼中，原发性闭角型青光眼术后浅前房的发生率最高，而原发性开角型青光眼等其它类型的青光眼术后较少发生浅前房，即使发生，其浅前房的程度也相对较轻。除原发性闭角型青光眼，其他类型的青光眼术后未出现Ⅲ度浅前房。
出现浅前房的 43 眼行术后眼部 B 超、UBM 以及荧光素染色检查，结果显示术后出现浅前房主要原因有：滤过过强（20 眼）、结膜渗漏（16 眼）、脉络膜脱离（3 眼）以及睫状环阻滞（2 眼）；2 例原发性开角型青光眼患者分别出现了Ⅰ度、Ⅱ度浅前房，但经眼部 B 超、UBM 以及荧光素染色检查均未发现上述病因，考虑可能是长时间应用房水生成抑制药物导致术后房水生成减少。
43 眼浅前房中，35 眼经积极保守治疗恢复前房，6 眼经黏弹剂前房形成术后恢复前房；发生睫状环阻滞性青光眼的 2 眼，经保守治疗无效，前房形成术失败，最后行白内障超声乳化术人工晶体植入术联合经后囊前段玻璃体切除术恢复前房。
1968 年 Cairns 首先提出小梁切除术治疗青光眼。由于其降压效果好，并发症少，很快得到了推广，并作为抗青光眼的经典滤过手术风行 40 余年［3］。随着手术器械的更新和显微技术的提高，青光眼小梁手术成功率大有提高，但仍出现不同程度的浅前房，进而导致一系列的眼部病理改变，如角膜内皮损害、虹膜前后黏连、并发性白内障、囊样黄斑水肿及睫状环阻滞性青光眼等［4］。
本组 302 眼中出现浅前房 43 眼，分析浅前房的病因有：
1. 滤过过强。本组滤过过强致浅前房 20 眼，这可能与患眼巩膜瓣太薄、缝线松、巩膜瓣收缩、巩膜瓣过小、小梁切除过多、内滤过口偏大、结膜菲薄等因素有关。滤过过强主要表现为大而弥散的滤过泡，前房大多为浅Ⅰ、Ⅱ度。本组 20 眼中，17 眼为Ⅰ、Ⅱ度，经散瞳、加压包扎，3～5 d 前房可形成。但是对于前房浅Ⅲ度的患者，不宜加压包扎，而应开放滴眼，浅Ⅲ度前房超过 24 h 应行前房形成术。本组 20 眼中的 3 眼为浅Ⅲ度，在保守治疗无效情况下，使用黏弹剂注入前房行前房形成术后，恢复前房，其中 1 眼反复行 3 次前房形成术后最终形成前房。刘杏等［5］报道使用高浓度丝裂霉素易产生薄壁滤过泡，由此造成的局部结膜上皮变薄或缺如，引致滤过过强。对于此类患者可行滤过泡修补及加固术，疗效确切。
2. 结膜瓣渗漏。本组结膜渗漏者 16 眼，国外 Li 等［6］报道早期结膜渗漏是复合小梁切除术后的主要并发症，发生率 45％。结膜渗漏主要表现为眼压低，滤过泡不显或平，用荧光素检查可见结膜伤口漏或结膜有细小孔洞。导致结膜渗漏的原因可能为本研究 302 眼均是制作穹窿部为基底的结膜瓣，结膜可能固定不牢或过松而退缩或结膜瓣卷边，而手术中使用丝裂霉素 C 时侵犯了结膜切口边缘，导致切口愈合差。16 眼患者经加压包扎及局部使用成纤维细胞生长因子促进伤口愈合后，14 眼形成稳定前房，另外 2 眼因结膜瓣退缩进行手术加固缝于角膜缘后形成前房。对于术中是否使用丝裂霉素 C，使用后与浅前房、手术成功率的关系，越来越受到国内外眼科医生的关注。Agarwal 等［7］发现丝裂霉素 C 放置在巩膜瓣下比放置在结膜瓣下更容易出现浅前房。Tsai 等［8］和 Gyasi 等［9］报道在小梁切除术中是否放置抗代谢药在原发性开角型青光眼中在手术疗效中并没有明显差别。但是 Noble 等［10］的研究表明对于色素性青光眼和其他具有高危因素的难治性青光眼，术中使用抗代谢药可提高手术的成功率。近年来 Eliezer 等［11］报道丝裂霉素 C 联合羊膜放于巩膜瓣下可减少浅前房的发生。
3. 脉络膜脱离。术后浅前房未发现结膜伤口漏或滤过过强时要考虑脉络膜脱离，可作 B 超来确诊，一般保守治疗，用睫状肌麻痹剂和快速散瞳，同时静脉点滴 20％甘露醇注射液和皮质类固醇激素治疗，往往很快可以形成前房。本组 3 眼脉络膜脱离的患者经保守治疗后全部恢复前房。国内外的医生都认同［12-13］：对于术前眼压较高的患者，术中切穿小梁前行前房穿刺缓慢放出房水可减少脉络膜脱离的发生。
4. 睫状环阻滞性青光眼，又称为恶性青光眼，是青光眼手术最棘手的并发症，由于睫状体增厚和睫状突向前旋转引起房角关闭、房水错流和聚积在玻璃体腔中，虹膜晶状体隔前移、前房极浅或消失、眼压增高。这一严重并发症常发生于具有角膜小、眼轴短、窄房角、前房极浅、晶状体较厚位置偏前等一些远视眼解剖特征的闭角型青光眼中。本组出现的 2 眼恶性青光眼全是原发性闭角型青光眼患者。其中 1 眼由于眼轴短，眼轴前后径 20 mm；另 1 眼由于复合小梁切除术后 4 日因前房深眼压偏高，同时拆除两根可调整缝线，次日出现恶性青光眼。术后均使用阿托品散瞳及甘露醇静滴等保守治疗，但是效果差，最后进行白内障超声乳化术人工晶体植入术联合前段玻璃体切除术后，复查 1 年前房稳定。国内黄圣松、余敏斌等［14］认为在治疗恶性青光眼的超声乳化白内障吸除术中，联合晶状体后囊和玻璃体前界膜切开可以取得 93.7％的成功率。
本组虽然有 43 眼出现浅前房，但经过积极处理均恢复前房，预后良好，并未出现浅前房导致的严重并发症。我们认为：术前控制眼压，术中控制滤过率、合理应用丝裂霉素及严密缝合结膜瓣可减少浅前房的发生；术后密切观测前房、眼压和滤过情况，及早对浅前房进行干预可明显改善预后。
